1、自闭症谱系障碍概述,中山大学附属第三医院 儿童发育行为中心 邹小兵 2013年10月20日 珠海,自闭症流行病病学,1985年前认为是罕见病，患病率2-4/万 1985年后患病率逐渐上升 2000年以来各国报道患病率急剧上升 2012年，美国1.13% 2009年，英国1.57% 2009年，日本1.6% 2011年，韩国2.6%,儿童患自闭症人数超过儿童癌症、糖尿病、艾滋病三者的总和 全球约有六千七百万人患有自闭症 自闭症是世界上人数增长最快的严重性病症,中国的自闭症谱系障碍患病率,几个城市的调查患病率1-2/1000 广州调查1/133 是否意味着患病率低？ 调查的是自闭症，而非ASD，可
2、能没有包括高功能自闭症、阿斯伯格综合征和PDD-NOS 调查的年龄太小，遗漏太多,自闭症是目前导致儿童残障 最常见的原因之一,重度患者会造成终身残疾 轻度患者成年后会出现严重情绪障碍和反社会行为 美国弗吉尼亚理工大学枪击案 吕文胡克中学枪击案,赵承熙,自闭症与残疾,金. 皮克,亚当兰扎,ASD与暴力,ASD与暴力并无关联 ASD儿童本质纯真、善良、无邪 ASD（高功能、AS）儿童在成长过程中遭受了太多的歧视、欺凌、侮辱、挫折、打击，极个别人出现了暴力犯罪 同样的歧视、欺凌、侮辱、挫折和打击发生在普通人中，暴力问题更严重,1943年Kanner首先描述了儿童自闭症,名称问题,自闭症、孤独症、Ka
3、nner 综合征 婴儿精神分裂（Infantile schizophrenia) 广泛性发育障碍：自闭症、阿斯伯格综合征、雷特综合征、退化性精神病、不能分类的广泛性发育障碍 自闭症谱系障碍，包括、自闭症、阿斯伯格综合征、未分类的广泛性发育障碍 统称自闭症,Kanner自闭症主要表现,社会交往障碍 语言和非言语交流障碍 狭隘兴趣和重复刻板行为早期缺乏应有的行为，后期表现异常行为,自闭症的语言交流障碍,不会说话或说话迟，是就诊首位原因。 半数以上患儿终身无语吗？ 语言倒退（是否存在退化性自闭症？） 自言自语、听不懂或无意义的语言 电视广告语言 语言刻板、重复、鹦鹉式语言 你我（人称代词）不分 自我
4、中心的话题,早期无语言自闭症患者 可能在后来获得语言,ASD领域一直认为语言习得的关键时期在早期的观念 新近研究证明自闭症患者可能在五岁之后习得口语 神经可塑性（neuroplasticity）可以持续到青春期Pickett et al. Speech acquisition in older nonverbal individuals with autism: A review of features, methods, and prognosis. Cogn Behav Neurol. 2009 Mar;22(1):1-21.,语言倒退与自闭症,2009年的一项研究表明语言技能丧失是自闭症
5、儿童特有的现象 15%的ASD儿童显示出语言丧失 出现或者没有出现语言退化现象可能成为鉴别诊断的有用信息，把呈现语言困难的孩子们区分出ASD跟SLI的不同诊断。Pickles et al. Loss of language in early development of autism and specific language impairment. J Child Psychol Psychiatry. 2009 Jul;50(7):843-52.,自闭症的社会交往障碍,不（少）看 不（少）指 不（少）应 不（少）说 不参照（reference) 不显示、炫耀,不点头 不摇头 不寻求安慰 该
6、怕不怕 不该怕却怕 该笑（哭）不笑（哭）,自闭症的社会交往障碍,缺乏目光对视，“目中无人” 独自嬉玩，不合作 通常不怕陌生人 不喜欢拥抱或避免与他人接触 无恰当的身体语言,例如点头摇头 极少微笑、难相处 与父母亲的依恋情感障碍或延缓 不恰当、奇怪的或延迟的交流或情感反应,六个月以上婴儿早期筛查,6个月后不能被逗乐（表现出大声笑），眼睛很少注视人 10个月左右对叫自己名字没反应，听力正常； 12月对于言语指令没有反应，没有咿呀学语， 没有动作手势语言；不能进行目光跟随；对于动作模仿不感兴趣； 16月不说任何词汇，对语言反应少，不理睬别人说话； 18月不能用手指指物或用眼睛追随他人手指指向， 没有
7、显示参照与给与行为； 24月没有自发的双词短语； 任何年龄阶段出现语言功能倒退或社交技能倒退；,狭隘兴趣和重复刻板行为,种类繁多，各个儿童不同时期表现不一 重复动作（看手、转圈、摇晃等） 重复行为（开关、撕纸、看电视广告、天气预报、同一首歌、天线宝宝） 重复刻板语言 强迫行为（睡眠、路线、排便、座位） 强迫思维（重复问题、难以摆脱的痛苦） 对某些物件或事情（科学事实）不寻常兴趣,自闭症儿童的智力,30%-50%儿童智力落后，半数以上正常超常 优秀机械记忆力 音乐、绘画和艺术能力 科学领域的兴趣和能力，少数在某一或几方面有特殊能力 智障学者 （Savant Syndrome）现象 智力正常范围内
8、儿童智力结构显著异常，通常PIQVIQ（阿斯伯格综合症通常VIQPIQ),自闭症儿童的感觉异常,听知觉敏感，喜爱某些声音，对另一些声音特别恐惧 触觉异常，表现在对物件的好恶 痛觉异常，多不怕痛 视觉异常：对特别图象的喜好或厌恶、喜欢斜视、倒视 本体觉异常：喜欢坐车、怕坐电梯、喜旋转。运动一般十分灵活,自闭症的其他表现,多数儿童多动明显，来回跑动不知疲倦 少数（15%？）儿童有癫痫 不听话、违拗、攻击、自伤、冲动、固执、激动等行为多见，可能与父母教育方式有关 日常生活自理能力差 经典自闭症多数动作灵活，外观正常,自闭症的诊断,没有特异性实验室诊断手段 CT、MRI、SPECT、PET、脑电图、染
9、色体、诱发电位等检查有助鉴别诊断 根据典型临床表现自闭症诊断不难 诊断可根据DSM-IV或ICD-10为标准 CHAT、CARS、ABC是国内常用筛查量表 ADI-R、ADOS是诊断“金标准”，新的筛查量表如SRS考虑了谱系障碍的问题,15分钟磁共振成像 英国开发出快速检测自闭症技术,J of Neuroscience 2010 20个成年自闭症患者 MRI成像 计算机技术分析(肉眼不能诊断） 确诊率90% 尚未在儿童中进行研究,诊断经验浅谈,全面认真聆听病史汇报 认真仔细的行为观察，争取机会和孩子互动 行为观察室和录像分析很有意义 老师的描述对HFA和AS很重要 合理运用筛查和诊断量表，单纯
10、量表不能确诊ASD 极端行为问题在校儿童要注意AS 诊断ADHD时不忘多问交往和兴趣优点,自闭症的定义和诊断标准 发生了什么变化？,DSM-V,统称为自闭症谱系障碍（autistic spectrum disorders, ASD） 患者必须符合以下 A, B, C, D标准 A. 在各种情景下持续存在的社会交流和社会交往缺陷，不能用一般的发育迟缓解释，符合以下三项: （1）社会-情感互动缺陷：轻者表现为异常的社交接触和不能进行回对话，中至缺乏分享性的兴趣、情绪和情感，社交应答减少，重者完全不能发起社会交往。,DSM-V,（2）用于社会交往的非言语交流行为缺陷：轻者表现为言语和非言语交流整合困
11、难，中至目光接触和肢体语言异常，或在理解和使用非言语交流方面缺陷，重者完全缺乏面部表情或手势。 （3） 建立或维持与其发育水平相符的人际关系缺陷 (与抚养者的除外) ：轻者表现为难以调整自身行为以适应不同社交场景，中至在玩想象性游戏和结交朋友上存在困难，重者明显对他人没有兴趣。,DSM-V,B、行为方式、兴趣或活动内容狭隘、重复，至少符合以下两项: （1）语言、运动或物体运用刻板或重复 (例如简单的刻板动作、回声语言、反复使用物体、怪异语句)。 （2）过分坚持某些常规以及言语或非言语行为的仪式，或对改变的过分抵抗 (例如运动性仪式行为，坚持同样的路线或食物，重复提问，或对细微的变化感到极度痛苦
12、)。,DSM-V,（3）高度狭隘、固定的兴趣，其在强度和关注度上是异常的；(例如对不寻常的物品强烈依恋或沉迷，过度局限或持续的兴趣）。 （4）对感觉刺激反应过度或反应低下，对环境中的感觉刺激表现出异常的兴趣; (例如对疼痛、热、冷感觉麻木，对某些特定的声音或物料出现负面反应，过多地嗅或触摸某些物体，沉迷于光线或旋转物体)。,DSM-V,C. 症状必须在儿童早期出现（但是由于对儿童早期社交需求不高，症状可能不会完全显现） D. 所有症状共同限制和损害了日常功能。,ASD的鉴别诊断,典型自闭症诊断并不困难 目前诊断需要排除脆性X染色体综合症、结节性硬化、Rett综合症等疾病鉴别 阿斯伯格综合征、高
13、功能自闭症需要与多动症、学习障碍、天才儿童、精神分裂等进行鉴别,Rett综合征,生后第1年发育正常随后出现进行性脑病，自闭症样行为特征，丧失手的目的性和精细操作技能，特征性搓手样动作并发出特殊的响声，共济失调，痉挛性下身瘫痪。相关并发症：获得性小头畸形，惊厥。遗传方式：X染色体Mecp2基因突变，男性患者突变为致死性。患病率：女性为1/10，0001/15，000。,脆性X染色体综合症,下巴突出，大睾丸，耳大，自闭症样行为特征。男性患者（完全突变）常常有精神发育迟滞而需要间断或强化训练。部分儿童表现为ASD。 病因是Xq27-q28的FMR1基因突变；,结节性硬化,皮肤色泽变浅，痤疮样皮肤肿块
14、（脂肪腺瘤），婴儿痉挛，大脑钙沉积。相关并发症：惊厥，精神发育迟滞而需要间断性或强化训练，心脏肿瘤，恶性病风险增加，牙釉质发育不良，视网膜囊肿，高血压。病因：16p13或9q34染色体缺失。遗传方式：常染色体显性遗传（AD）伴不同程度表达。患病率：1/10，0001/50，000。,AS的鉴别诊断,注意力缺陷多动障碍（多动症） 高功能自闭症 精神发育迟滞 天才儿童？ 非言语性学习障碍 精神分裂（高年级）,ASD与MR的区别,两者可以共存！ MR多有特殊面容（中重度），以认知障碍为主要特征，但是多数在情感交流方面是恰当或正常的。 ASD多无特殊面容（经典者俊俏多见），尽管测试可能有认知障碍，但是
15、家长常诉说孩子是聪明的）,AS与高功能自闭症的鉴别,AS 无显著的语言发育延迟 愿意交往但水平差 智力正常 VIQPIQ 运动笨拙 被关注年龄往往大于6岁,高功能自闭症 早期语言发育延迟 通常是不愿意交往的 早期智力落后 PIQVIQ 早期运动通常灵活 往往3岁左右被关注,天才儿童与AS的区别,天才儿童 社交孤立（不屑） 与同龄相比显得独立 拥有高度感兴趣的话题 发达与复杂的语言和词汇 认知复杂 优秀的理解能力,AS（特才） 社交无能（不能） 与同龄相比显得幼稚 拥有高度感兴趣的话题 说话滔滔不绝 认知简单 优秀的机械记忆能力,Gallagher 2002,ASD与ADHD的鉴别,ASD 极端
16、多动 无所畏惧的多动 注意力分散与过度集中 原发性交往障碍 语言表达异常 刻板行为 优良的机械记忆,ADHD 多动 有所忌惮的多动 注意力分散 继发性交流障碍，ODD 一般无语言障碍 无刻板行为 记忆力一般,ASD与精神分裂鉴别 （在遗传方面可能有一定联系）,共同之处 不恰当的社会交流技巧和其他奇怪行为 缺乏面部表情和姿势 避免目光接触 单调语言和语言障碍 焦虑,区别 AS没有幻觉和妄想 AS是发育性障碍，通常自幼儿就可以发现，问题持续存在 Sch是突发性，阶段性表现明显 存在5岁以下精分症？,常见共患病,抽动 (9%) 惊厥癫痫 (- 25%) 多动症 (30-75%) 情感障碍 (25-4
17、0%) 包括抑郁和焦虑，常见于高功能和AS 肠道问题 (10-60%) 睡眠紊乱 (50-75%) 其他挑战行为 (10-35%),自闭症的病因研究,麻疹-风疹-腮腺炎三联疫苗与自闭症的相关关系目前基本被否认，与此有关的汞中毒学说以及肠道麻疹病毒感染学说也不被主流医学所支持,越来越多的证据表明自闭症与基因组的异常（突变）有关，与遗传有关,基因研究进展,脆性X染色体、Mecp-2基因、RELN基因、HoxA1基因、WNT2基因、(HTT) NLGN3,NLGN4X,SHANK3, GABRB3,Contactin 4, NRXN1, SHANK2,SYNGAP1, DLGAP2 DDX53PTC
18、HD1( nature 2010) 5、7、15号染色体有可重复性的发现（Nature 2009） 16P11.2微缺失或重复(NEJM 2008) 常染色体隐性遗传,与六个基因有关（Walch 2008) 多数学者认为，自闭症谱系障碍是遗传或基因异常造成，单个基因或多个基因都有可能。,基因组异常能解释约15%的自闭症谱系障碍病因，经典自闭症中找到基因组异常比例更低，是否还存在环境因素？表观遗传学（Epigenetics)在自闭症发病中的作用逐渐引起关注,神经学发现,神经解剖学和神经影象学：海马回、杏仁核、额叶 小脑 包括fMRI、SPECT、PET等发现功能和结构的异常 镜像神经元缺陷 神经
19、生化学：5-羟色胺异常 神经心理学：执行功能障碍 心灵解读能力障碍 中枢聚集功能障碍 图象思维,自闭症神经心理学机制,TOM理论：缺乏对他人心理情感的认知 EF理论：行为缺乏计划、策略、注意分配 WCC理论：只见树木不见树林 图象思维学说：象摄像机在工作根据这些机制可以建立新的矫治体系,自闭症的治疗,1987年Lovaas发表文章，介绍他用应用行为分析疗法治疗自闭症19例，其中9例恢复正常学习能力，此后，世界各国相继开展了自闭症教育训练治疗，显著改变了自闭症的预后。,自闭症治疗原则,早期治疗 高强度长期科学系统训练 社交、认知、行为、情绪为重点原则 中重度患儿早期强调1：1师生比例 根据评估制
20、订个体化训练计划 别让孩子独自闲着 主动出击而不是被动应对 家庭训练非常重要,治疗目标,减少消除核心症状和相关缺陷 提高独立能力和改善生活质量 减轻家庭压力,目前ASD的主要治疗方法,应用行为分析疗法（ABA） 结构化教育（TEACCH） 人际关系发展干预（RDI) 地板时光(Floor time) 游戏文化介入（PCI） 社交情绪调控交互支持（SCERTS模式） 社交故事(social story) 图片词汇交换系统(PECS),应用行为分析疗法,在行为分析的基础上运用行为矫正原理 好行为：奖励。不良行为：温和惩罚 关键技术是行为分解训练（DTT） 发出指令 儿童反应 对儿童反应的应答 间歇
21、记录,结构化教学(TEACCH),视觉安排：视觉清晰显示、视觉组织、视觉,图片文字声音活动四合一 常规：先后、左右、上下、完成、时间表、个人工作系统 环境安排：清楚安排活动范围 程序时间表：全天时间表、工作程序表 个人工作系统：将已学训练内容采用上述安排,让儿童独立完成有关认知等内容,人际关系发展干预,由美国盖斯滕博士建立 是自闭症当前的最新疗法 强调改变自我中心 各个年龄均适用 16级，6级时达到正常成人水平 核心是经验分享（感觉、知觉、表象、思维）、共同关注、行为协调、情感协调、建立和维持友谊等,地板时光,美国格林斯潘博士建立 训练以家庭为基地 以儿童为中心开展训练 快乐的游戏 家长充分准
22、备积极主动配合 以交往为主要训练目的 解决儿童联系、交流和思考,行为认知人际模式（BCR模式）,自闭症合理准确分型（分类） 以行为矫正为基本方法 以结构化训练建构训练的环境 以人际交往为核心 强调情绪调控、快乐成长和家庭关怀 帮助家长建立合理的预期目标（5级）,自闭症其他训练治疗方法,感觉统合训练 听觉统合治疗 音乐治疗 挤压治疗和按压捏脊治疗 瑜伽治疗 拥抱治疗 海豚疗法、动物疗法,自闭症精神药物治疗,多动行为：利他林；胍法新 攻击行为：氟哌啶醇、维思通、心得安、卡马西平、丙戊酸钠、丁螺环酮和锂剂。 自伤行为：纳曲酮。 刻板僵直行为：百忧解、安那芬尼。 睡眠障碍：褪黑素、丙米嗪、水合氯醛 情
23、绪障碍：抗抑郁药物,一项最近的研究对年龄在4-13岁的124名儿童进行了24周的研究，对比了单独使用利培酮的治疗方案与家长遵循应用行为分析的原理对孩子进行训练同时配合使用利培酮的治疗方案。虽然组合治疗和单独使用药物治疗二者都能够减少不顺从行为的严重程度，但是组合的治疗的结果所减少的严重程度显然要大得多，而且使用的利培酮的剂量也小一些。组合治疗在减少其他困难行为方面，诸如暴躁易怒及多动，也优于单独使用药物。 Aman et al. Medication and Parent Training in Children With Pervasive Developmental Disorders a
24、nd Serious Behavior Problems: Results From a Randomized Clinical Trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009 Oct 23.,治疗新发现,最近研究发现，雷帕霉素可以明显的逆转结节性硬化症小鼠的行为症状 2008年，有研究发现：脆性X患者（表现为自闭症和智力落后）中谷氨酸作为信使的信号传导被过度激活，而代谢型谷氨酸受体拮抗剂对此有抑制作用。一项小规模临床试验结果表明，在12名脆性X成人患者中，6名患者在使用mGLuR5拮抗剂后其认知缺陷得到改善。 这些似乎让人们看到了利用药物治疗类
25、似的自闭症相关的神经发育性疾病的曙光。,ASD的其他药物治疗,大剂量VB6加镁治疗、DMG治疗 SECRETIN治疗 大剂量VC治疗 免疫治疗：IVIG、抗霉菌治疗 戒食：不吃面类（面筋）和牛奶（酪蛋白） 排汞疗法（螯合剂）（基于汞中毒理论） 高压氧（基于线粒体功能障碍理论） 中医中药、针灸,自闭症治疗中父母的作用,接受事实，克服心理不平衡状况 爱心、耐心、恒心、信心、决心 有一点“狠心” 训练中做到热情奔放，说话抑扬顿挫 建立治疗教育计划和疗效观察记录 和医生建立长期的咨询合作关系当然父母需要支持！,自闭症的预后,ASD预后,预后较难以预测 症状和行为随时间发生变化 多数到成年后依然存在谱系
26、障碍，影响独立生活能力以及就业、人际关系以及精神健康 预后良好相关的因素 早期诊断早期干预 无认知缺陷 早期出现语言和非言语交流技巧 家庭积极参与,自闭症的“痊愈”,自闭症是可能“痊愈”的（recovery），Molly Helt最近撰文指出，不同研究者报道的“痊愈”率为3%-25%。 实际病例中近年来有越来越多的患儿经过我们的评估已经与正常儿童没有差别（不是个别的神奇个案） ASD中本身就存在着一些轻型病例，这些轻型病例经过干预得到恢复无论在理论上还是实践中都是可以预期的。 早期发现、早期干预、高功能状态、积极干预，家庭参与是实现ASD良好预后的有利因素 尚不能说，晚干预、低功能状态就一定没有干预价值，影响ASD恢复的因素还有待更深入的研究。,谢谢,
