1、 0 附件2吉林省产业投资引导基金申请指南一、引导基金设立子基金的方向引导基金将设立 5 个方面的子基金：1、设立服务业子基金；2、设立新兴产业方面的子基金，包括医药健康、生物、新一代信息技术、高端装备制造、节能环保、新能源、新材料、新能源汽车等领域；3、设立现代农业子基金；4、设立科技成果转化子基金；5、设立秸秆综合利用子基金。二、申请条件在中国大陆境内依法注册的基金管理人可以作为申请人，向吉林省股权基金投资有限公司申请设立引导基金子基金。子基金管理人具体条件详见吉林省产业投资引导基金管理暂行办法 （吉政办发201522 号） 。三、申报方式符合条件的申请人请自本公告发布之日起提交申请材料，
2、书面申报材料一式八份，邮寄、当面递交均可。同时，将申请材料电子版发至电子邮箱。书面材料与电子材料须保持一致，并加盖骑缝章。四、申请材料申请人需按照附件 2-1 至附件 2-6 规定的内容提交申请。 1 申请材料除根据本申请指南外，具体要求可参见吉林省产业投资引导基金管理暂行办法 （吉政办发201522 号） 。五、激励机制引导基金对子基金管理人实施业绩奖励，对其他出资人给予让利，详见吉林省产业投资引导基金管理暂行办法 （吉政办发201522 号） 。六、注意事项（一）申请人应承诺对申报材料的合法性、真实性、有效性、一致性负完全责任，对于以虚假材料骗取引导基金的，将取消其申报资格，严重的将依法追
3、究责任。（二）申报材料封面应标明下列内容：申请引导基金类别、申请单位、联系人、联系电话、电子邮箱、邮寄地址。（三）请按照 A4 纸张格式准备申报材料，书面申报材料不予退回。（四）吉林省股权基金投资有限公司对本申请指南相关事项拥有最终解释权。 2 附件：2-1、吉林省产业投资引导基金申请机构登记2-2、子基金设立方案2-3、子基金申请材料清单2-4、引导基金申请者承诺函2-5、出资人出资承诺函2-6、项目储备表吉林省股权基金投资有限公司2016 年 3 月 11 日 0 附件2-1吉林省产业投资引导基金申请机构登记表一、申请机构机构名称 投资企业股权投资管理机构注册地址 法定代表人/执行事务合伙
4、人注册资本/认缴出资总额万元整 组织机构代码姓名 职务办公电话 手机传真 电子邮箱联系人通信地址 邮政编码二、子基金名称 组织形式 公司制有限合伙制注册地址 营业/合伙期限(存续期)经营范围 投资领域拟募集资金规模万元主发起人或主出资人承诺出资万元 子基金管理人承诺出资 万元申请引导基金金额万元引导基金出资比例 %计划结束募集时间 年 月 日三、子基金管理人机构名称 组织形式 公司制有限合伙制注册地址 法定代表人/执行事务合伙人经营范围 注册资本/认缴出资总额 万元 0 附件2-2子基金设立方案一、设立背景和目标二、基金基本情况1、基金名称2、基金组织形式3、基金注册地址4、基金规模5、基金主
5、发起人情况6、基金管理人情况7、基金管理团队情况8、基金出资人情况9、基金组织架构10、基金投资领域11、基金存续期限12、基金托管13、其他三、基金募集1、基金募集进度计划及当前进度列表 1 2、基金申请引导基金规模及出资比例3、其他出资人出资金额及出资比例4、出资人（含子基金管理人）之间的股权、债权或亲属等关联关系说明5、已确认的出资人如有特殊诉求需予以说明四、基金投资1、基金投资方向2、基金投资策略3、投资决策机制4、项目遴选标准5、拟投项目投资价值分析6、项目储备情况（见附件 2-6）7、基金投资限制说明8、项目投后管理策略及增值服务9、投资退出渠道及退出机制10、基金潜在同业竞争的情
6、况说明五、基金管理1、基金股东会/合伙人大会、董事会权责划分2、基金管理人股东会、董事会权责划分3、基金投资决策委员会权责划分及议事规则 2 4、基金风险防范制度5、基金关联交易表决机制6、基金拟实行的会计核算与财务管理制度7、基金止损机制六、费用1、基金承担费用2、基金管理人承担费用3、基金管理费计提方法七、基金收益分配与清算1、收益分配机制2、基金解散条件3、基金清算原则4、基金清算程序 0 附件2-3子基金申请材料清单一、股权投资管理机构或投资企业需提供材料（一）股权投资管理机构或投资企业申请作为子基金管理人，需提供以下材料：1、股权投资管理机构或投资企业历史沿革，股东出资情况，实缴资本
7、证明文件，组织结构图，投资决策、风险控制、激励约束机制、关联交易等内部管理制度2、股权投资管理机构或投资企业营业执照副本复印件、组织机构代码证复印件、税务登记证复印件、公司章程或合伙协议、企业信用报告、完税证明、固定办公场所的证明文件（房产证、租赁合同等）3、股权投资管理机构或投资企业主要投资业绩（见表1）4、股权投资管理机构或投资企业近三年审计报告及近三个月财务报表（股权投资管理机构或投资企业成立未满三年的，提供自成立之日起的审计报告和近三个月财务报表）5、股权投资管理机构或投资企业有关诉讼、担保、其他或有风险事项说明及文件6、最近五年内股权投资管理机构或投资企业及其工作人 1 员无行政主管
8、机关或司法机关处罚的不良记录的声明或承诺7、股权投资管理机构或投资企业管理团队基本情况（1）管理团队核心成员简历（见表2）（2）管理团队主要投资业绩（见表3）（3）管理团队及成员作为牵头投资人的至少4个投资项目案例介绍（需包括一个失败案例），投资项目案例介绍应包括为被投资企业提供的创业辅导、管理咨询等增值服务（4）主要团队成员身份证、学历证书、资格证书复印件，任职证明，业绩及所获荣誉等证明资料（二）股权投资管理机构或投资企业委托、推举其他机构作为子基金管理人，除子基金管理人需提供（一）中所列材料外，股权投资管理机构或投资企业还需提供（一）中第1-6项所列材料（三）股权投资管理机构或投资企业发起
9、设立子基金管理机构，除子基金管理人需提供（一）中第7项所列材料外，股权投资管理机构或投资企业还需提供（一）中第1-6项所列材料二、子基金需提供材料（一）子基金章程或合伙协议（草案）（二）子基金委托管理协议（草案）（三）子基金资金托管协议（草案） 2 三、出资人需提供材料（一）出资人出资承诺函，出资人如为法人，请提供法人机构关于基金出资的股东会决议等相关文件（二）出资人如为法人，请提供最近一年审计报告；如为自然人，请提供出资能力证明（三）受监管部门监管或审批的出资人，应在申报材料中详细说明相关监管事项和对审批时间的预估情况 3 表1：股权投资管理机构或投资企业主要投资业绩序号项目名称行业投资时间
10、投资轮次投资金额占股比例是否领投派出董事是否派出、招聘高管投资是否在盈亏平衡点后投资退出时间退出方式投资收益项目是否有后续融资项目公司联系人及电话 4 表2：管理团队核心成员简历表驻吉人员（ ）基金核心团队人员（ ） 注：请在相应栏划姓 名 性 别 国 籍职 务 任职时间学 历 专 业 出生年月日家庭住址办公电话 手机 E-mail通讯地址 邮编受教育及工作经历（要求时间连续）业绩及所获荣誉兼职情况说明 （包含兼职的职责和权限、可能存在的利益冲突等）个人签字：注：请附管理团队核心成员的身份证、学历证、资格证书复印件，任职证明，业绩及所获荣誉证明资料。 5 表3：管理团队主要投资业绩序号 姓名任
11、职单位及职务投资项目名称行业分类投资时间投资轮次投资金额占股比例是否领投投资是否在盈亏平衡点后退出时间退出方式收益倍数及IRR项目公司联系人及电话0附件2-4引导基金申请者承诺函我公司郑重承诺，此次为申请与吉林省产业投资引导基金合作所提交的全部文件及资料均为真实、有效。如果出现与吉林省产业投资引导基金管理暂行办法及国家有关法律、法规严禁发生的行为，本公司将承担由此引起的一切法律责任。特此承诺。申请单位（签章）： 申请时间： 年 月 日 0附件2-5出资人出资承诺函XXXXX基金：本人/企业兹承诺并确认如下事项：1. 认购基金出资万元人民币，并于该基金管理人发出缴款通知书日内将应当缴付的出资额，足额汇入本基金资金托管银行账户；2. 拟投资的资金来源合法，本人/企业拥有完整无瑕疵的产权；3. 已认真阅读、充分理解，并且同意申请人提报的申报材料内容；4. 本承诺函中所提供的信息真实、准确，对于未能履行承诺给基金带来的损失承担赔偿责任。签名盖章：年 月 日 1 附件2-6：储备项目列表序号项目单位行业分类注册地址主营业务及产品拟投资金额出资比例资金用途核心优势及投资亮点拟投资时间可比公司联系人联系方式
