1、结直肠癌肝转移外科治疗国际共识解读,NP-AVS-2014.04-004 Valid Until 2016.04,本幻灯片仅供内部学习，可能涉及未在中国批准的处方信息，不得应用于产品的推广及商业交流。详细处方信息，请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书。贝伐珠单抗在中国的适应症为：贝伐珠单抗联合以5-氟尿嘧啶为基础的化疗适用于转移性结直肠癌患者的治疗罗氏集团员工有义务保证内部材料不被随意扩大应用。如遇外部专业人员索取未经批准处方信息，请联系：医学信息官（MIO）：C; 021-28922999选择7,声 明,CRLM诊治中面临问题的分类,有高水平循证医学证据,外科切除细胞毒药物的作用靶
2、向药物的作用.指南（NCCN),尚无高水平循证医学证据,可切除肝转移：新辅助同时性肝转移：介入的作用.存在争议,CRLM: NCCN指南有一定的局限性,指南确实提供了很重要的指导，规范了部分治疗策略，改变了病人预后有争议的问题，缺乏高水平循证医学证据 尚不能作为指南，规范治疗如何处理这些有争议的问题，使病人的治疗更为个体化，更为合理？,Adam R The Oncologist 2012,共识起草小组,来自U.S., Europe 和 Asia，CRLM很有经验的专家专业：五位肿瘤内科，五位肝脏外科，三位放射科，一位病理科参照文献：meta-analyses, randomize contro
3、lled trials studies evaluating clinical practice,国际共识的内容,不同影像手段的诊断价值术前化疗外科手术问题病理反应的意义CRLM可能治愈的问题MDT,不同影像手段诊断价值的比较,For leisions 24?,* Months,Level of Evidence 1,靶向治疗应用的问题,化疗联合靶向：有效率更高 （Strong) 达到可切除时间更短 (Fast),术前化疗通常会面临的问题,术前化疗的周期数：每2个月(4个周期)做评价疗效： PR（可切除）：及时手术 PR（不可切除）：继续原方案化疗 SD ：继续原方案化疗，4个月后如仍然 是S
4、D,应考虑二线方案 PD: 二线方案,国际共识的内容,不同影像手段的诊断价值术前化疗外科手术问题CRLM可能治愈的问题病理反应的意义MDT,外科切除的价值,From the LiverMetsurvey,The primary aim of treatment is resectability with R0 resection,手术切除的适应症,肝脏所有转移灶能够切除肝外的转移性病灶可以获得切除切除后残余肝体积大于原体积的30%（部分40%）影响预后的独立危险因素：肝转移的数目，大小，肝外转移，原发肿瘤的分化程度，原发瘤周围淋巴结，CEA水平其中没有一个因素是手术的禁忌症,不可切除可切除的方
5、法,一线： 全身化疗二线 : （1）二线方案 （2）介入 （3）外科手段：PVE, 二期切除， 切除联合联合射频 所有的方法均是为获得切除为目标,同时性肝转移问题,先手术，还是先化疗同期切除，还是分期切除先切除原发病变，还是先切除肝转移,先手术，还是先化疗,决定因素（1）原发病变-有无梗阻，出血，穿孔 （2）肝脏病变-是否可切除原发病变存在梗阻，出血或穿孔：首先切除原发灶原发病变无上述表现，肝转移是否可以切除 可以切除： 首选手术或新辅助 不可切除： 首选化疗,同期切除，还是分期切除,The safety of major hepatic resection during surgery fo
6、r the primary CRC is still controversial.No consensus has been reached concerning the timing of primary and metastatic tumor resections.Separate resections are favored over synchronous resections with rectal surgery because of the higher morbidity and mortality rates associated with the latter. Rece
7、nt improvement favor simultaneous resection in cases in which the primary tumor is in the colon and number of hepatic metastases is limited.,先切除原发病变，还是先切肝转移,The reverse surgical approach (liver first) produces as good an outcome as the conventional approach.Resection of liver metastases first is con
8、sidered the best option when hepatic disease is predominant and when the primary tumor is asymptomatic or symptoms are easy manage.,国际共识的内容,不同影像手段的诊断价值术前化疗外科手术问题病理反应的意义CRLM可能治愈的问题MDT,病理反应 (1),化疗后肿瘤可能：CR, PR, SD, PD化疗方案不同，病理反应不同cCRpCR手术切除，一定是基于化疗前的影像，一定尽可能切除所有的术前病灶，达到R0切除消失的病灶应术中超声结合肝脏表面的触诊，可发现CT/MRI
9、不能看到的病灶,病理反应 (1),如果病灶深在，术前影像检查，术中超声，术中触诊均不能发现病变，应 Wait-and-see 策略建议每2个月复查一次，发现病变及时治疗通常不是pCR的病变，一般切除后12个月会复发如果12个月依然没有发现病变，可以认为pCR,病理反应（2）术前化疗后的病理反应与病人预后,MD Anderson的病理反应评价标准,Complete response : no residual cancer cellsMajor response : 1%-49% residual cancer cellsMinor response : 50 residual cancer c
10、ells,不同病理反应，预后不同,国际共识的内容,不同影像手段的诊断价值术前化疗外科手术问题病理反应的意义CRLM可能治愈的问题MDT,关于结直肠癌肝转移治愈的讨论,CRLM：可能达到治愈,定义：手术切除肝转移后10年生存 原因：R0切除后十年复发可能很小肝转移切除后可能治愈的比例：16%-25%无论开始时肝转移是否可以切除，达到可切除条件时，做了R0切除后，病人都有可能获得治愈,国际共识的内容,不同影像手段的诊断价值术前化疗外科手术问题病理反应的意义CRLM可能治愈的问题MDT,应用FOLFIRI方案，*1/*1型野生型患者最大耐受剂量为390mg/m2，*1/*28型患者的最大耐受剂量为340mg/m2，*28/*28型患者最大耐受剂量仅为130mg/m2,Marcuello E Br J cancer 2011;105:53,当开普拓剂量大于260mg/m2时，CR+PR可达67%，TTP及PFS高达16m，均高于GONO三药方案FOLFOXIRI,MDT的意义,小结：CRLM获得最佳治疗的条件,
