1、外科护理学 “门静脉高压症”见习报告,组员：章雪芳 贵春燕 蒙银华,见习日期：2009 5/5本组问诊疾病：门脉高压症,一般资料,姓名:杨远正 性别:男 年龄：38 职业:司机 婚姻状况：已婚 民族：汉族 家庭住址：河南夏邑县刘店集乡核桃村 资料来源：患者本人(信息可靠) 入院时间:2009年 4月30日,主诉：发现乙肝标志物4年，预行脾切除术 现病史：4年前出现双下肢凹陷性水肿于新疆克拉玛依医院行乙肝系列检查阳性，肝功能异常，DNA定量阳性（具体数值不详）诊断为“乙型病毒性肝炎”。四年来，坚持服用拉米夫定，未遵医嘱规律检查肝功。20天前再次出现水肿就诊于河南夏邑县当地医院，血常规示三系细胞降
2、低，B超示脾脏大，加用阿夫韦酯抗病毒治疗，水肿无明显好转，遂就诊于我院传染科，给予保肝，抗病毒，消肿治疗后水肿减轻。现为求进一步治疗门诊以“肝硬化 门脉高压症”收住入院。发病以来精神食纳可，夜休可，大便正常，小便发黄，体重无明显变化。,既往史：患“乙肝”4年。否认结核等传染病史，否认糖尿病、高血压等慢性病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史。吸烟余年，包/天，少量饮酒，现已戒酒偶有吸烟。适龄结婚，育有1儿2女，爱人及子女身体健康。家族史：否认家族结核、肝炎、性病等传染病史，否认家族遗传病史心理社会状况：焦虑 与担心经济不支有关,体格检查T36，P80
3、次/min,R20/min,BP110/70mmHg.发育正常，营养中等，神志清精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤稍有黄染，巩膜黄染较明显。肝肋下未及，脾大。肝区叩击痛阳性。,实验室及辅助检查：1.血常规（4月30日):RBC 3.781012/L HB 132g/L WBC 1.7109/L PLT 30109/L2.肝功能示血氨升高 185umol/L (9-47umol/L) 3.乙肝抗原阳性 4.AFP:140.1 5.肾功能检查，电解质检查均无异常 6.X线检查：两肺未见活动病变、心隔未见异常 7CT提示肝硬化、巨脾，肝右叶多发钙化,初步诊断：乙型病毒性肝炎 门脉高压症脾功能亢进,
4、主要护理诊断及措施,1.焦虑 与担心经济不支有关(1)心理评估(2)倾听（3）心理支持,2.潜在并发症：感染 出血 肝性脑病 静脉血栓 (1)注意合理饮食、运动和休息，增强抵抗力，避免诱因 (2)观察病情，神智精神状态，定时监测生命体征和尿量 (3)对病人和家属讲解各并发症先兆,一旦发现异常及时汇报,以便积极治疗 其他护理诊断 知识缺乏 缺乏肝硬化 门脉高压症相关知识,健康指导 1.饮食护理：高热量、丰富维生素饮食，据肝功能情况酌量摄取优质蛋白以保证足够热量。少食多餐，规律进食。避免干硬及刺激性食物。指导病人制定戒烟计划。 2.休息与活动：避免劳累和过度活动，保证充足的休息和睡眠。,3.避免引起腹内压升高的因素：如咳嗽、打喷嚏，提举重物等，以免诱发曲张静脉出血 4.保持乐观、稳定的心理状态，避免精神紧张、抑郁等不良情绪 5.注意自身防护： 用软毛刷刷牙，避免牙龈出血，防止外伤。 6.定时复诊 指导病人及家属掌握出血先兆、基本观察方法和主要急救措施，列举出急救电话号码、紧急就诊的途径和方法。,谢谢！,
