1、凉州区中医医院尿道会师复位术知情同意书患者姓名：唐红星 性别：男 年龄：45 岁 病历号：6125疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，在 下进行 。手术潜在风险和对策：医生告知： 可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1) 心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞） 、危及生命；2) 术中大出血
2、、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症；3) 术中周围脏器损伤（直肠损伤需行乙状结肠造瘘） ；4) 术中阴茎血管损伤、出血；5) 术中根据患者具体情况改变术式可能；6) 血栓行成，危及生命可能；7) 术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术；8) 术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部） ，术后电解质紊乱；9) 术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞；10) 新膀胱尿道吻合口瘘，狭窄；输尿管-回肠吻合口瘘、吻合口瘢痕收缩致吻合口狭窄、梗阻；回肠-回肠吻合口瘘、狭窄；11) 术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成,肠绞窄,坏死等；12) 切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至
3、不愈合；13) 术后切口疝，造口周围疝，术后尿漏，肠瘘，尿外渗,肾功能不全；14) 术后尿道狭窄，二次手术可能；15) 术后阴囊血肿，血肿较大时需二次手术止血可能；16) 术后排尿困难，尿道瘢痕形成，尿频，尿失禁；刺激性皮炎、瘘管形成等，术后性功能丧失；17) 术前已经伤及重要神经，术中连接后效果不佳，性功能较前降低甚至丧失可能；18) 一次性手术器械、自费药品的使用，一次性医疗器械费用较高； 19) 术后病情需要回监护病房，费用高。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚
4、至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：尿外渗致感染无法控制，瘘管形成，术后尿道瘢痕形成，需两个月后再次手术治疗可能 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
