大 连 市 男 职 工未就业配偶享受生育医疗费用申请表填报日期：XXXX 年 XX 月 XX 日姓名 XXX 社保编号 XXXX 身份证号 XXXXXXXXXXXXXXXXX单位编号 XXXXXXX 单位名称 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX配偶姓名 XXX 生育日期 XXXXXXXX 身份证号 XXXXXXXXXXXXXXXXXXX男职工配偶户口所属 街道或乡镇名称 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX男职工单位证明 ：经办人： 联系电话： 年 月 日（盖章）男职工配偶户口所在的街道办事处或乡镇人民政府证明：经办人： 联系电话： 年 月 日（盖章）男职工配偶户口所在地的生育保险经办机构证明： 经办人： 联系电话：年 月 日（盖章）男职工配偶户口所在地的新型农村合作医疗部门证明： 经办人： 联系电话：年 月 日（盖章）注：1.本表一式二份，单位留存一份。2.男职工属于委托人事代理，需同时加盖本人工作单位和人事代理单位的印章。
