1、再生障碍性贫血的护理N18区 血液内科目录 Catalog 护理诊断病例分析相关知识出院指导护理措施病例分析 1.入院情况2.处理措施3.辅助检查4.住院 史Chapter 11.入院情况1 患者 ,刘 X,女 ,21岁 ,以 “ 反复面色苍白、乏力 5年，咳嗽、咳痰 3天。 ” 为主诉于 2017-4-14,18:00步行入院。缘于入院 3天前出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，痰量少，不易排出，痰略带黄色，伴耳鸣，听力减退，感乏力加重，轻微活动后心悸，今发现左侧耳道少量渗血，门诊拟 “ 再生障碍性贫血” 收入我科。 既往史： 近 5年来多次因面色苍白、皮肤青紫、乏力等入我院治疗，经 “ 骨髓细胞
2、学、骨髓病理 ” 等检查， 诊断 “ 再生障碍性贫血可能 ” ，经治疗病情好转后出院。出院后门诊长期口服十一酸睾酮、环孢素等治疗。 入院查体 :T:38.0 ,P,137次 /分 ,R:20次 /分 :BP:03/50mmHg 神志清楚，精神疲乏，极重度贫血外观，全身皮肤无瘀点、瘀斑，牙龈无出血， 口腔可见一血泡，大小约 0.50.5cm，未破溃。入院诊断： 1、再生障碍性贫血；2、粒细胞缺乏并不明原因发热；3、急性支气管炎可能。根据病人的情况，我们应采取什么 处理措施 ？处理措施遵医嘱予：1、一级护理，清洁软质饮食，绝对卧床休息。2、 抗感染 ： 头孢噻利；止血 ： 白眉蛇毒血凝酶、氨甲环酸
3、；化痰、止咳 ： 氨溴索、桉柠蒎，甘安合剂；保肝、保护胃粘膜 ： 还原性谷胱甘肽 ,瑞吧派特；促造血 ： 环孢素免疫调节治疗、十一酸睾酮；改善贫血 ： 输注红细胞，预约血小板输注预防3、协助完善各项辅助检查4、择期请耳鼻喉科会诊协助诊治 。2.辅助检查2017-04-14 生化 、凝血功能、 BNP、尿常规项目名 结果 单位 标志 参考值范围 * 钠 134 mmol/L 136-147 二氧化碳 18.0 mmol/L 22-29 * 葡萄糖 6.23 mmol/l 3.89-6.11 * 钙 1.87 mmol/L 2.03-2.54 纤维蛋白原 (FIB) 5.82 g/L 2-4 D-
4、二聚体测定 (D-Dimer) 0.93 mg/L FEU 0-0.55 B型钠尿肽测定 225 pg/ml 0-100尿红细胞计数 46.2 106/L 0-18血常规 4-14 4-15 4-18 单位 标志参考值中性粒细胞比率 23.3 44 37.2 % 50.0-70.0淋巴细胞比率 63.8 43 54 % 20.0-40.0单核细胞比率 11.6 11 8.8 % 3-10* 红细胞 1.07 0.72 1.48 1012/L 3.5-5.5* 血红蛋白 32 22 45 g/L 110-150* 血小板 1 3 43 109/L 100-300* 白细胞 0.75 1.00 1
5、.13 109/L 4-10C反应蛋白 180.38 41.4 mg/L 84-15：床边胸片：心影增大可能 ；3.住院史04-15：生命征平稳，无再再感心悸、无发热，仍诉咳嗽、咳痰，伴耳鸣，听力减退，输血后感乏力稍好转，重度贫血外观，口腔血泡同前，双侧外耳道未见渗血。处理：予请耳鼻咽喉科会诊后，考虑 “ 左耳溢血待查 ”。建议： 1.完善颞骨增强 CT（待病情允许后）2.耳鼻喉科随访。 遵医嘱继续 输红细胞悬液 1.5u纠正贫血 ，余处理同前。04-16：生命征平稳， 诉咳嗽、咳痰较前好转，仍耳鸣，听力减退，轻微活动后仍感乏力，重度贫血外观，口腔血泡较前吸收消退，轻微活动后仍感乏力。处理：
6、遵医嘱继续 输红细胞悬液 1.5u纠正贫血 ，余处理同前。04-17：生命征平稳，诉咳嗽、咳痰较前进一步好转，痰量减少，仍耳鸣，听力减退，轻微活动后稍感乏力，重度贫血外观，口腔血泡已基本消退。处理：遵医嘱予 改二级护理 ，并遵医嘱予 输注去白单采血小板 1治疗量 ，余继续同前治疗。4-18：患者生命征平稳，诉咳嗽、咳痰较前明显好转，仍耳鸣，听力减退，轻微活动后稍感乏力，重度贫血外观，双侧外耳道未见渗血，口腔未见血泡；耳鼻咽喉科会诊，考虑 “ 双耳乳突炎 ” ，今 查 血常规示三系均有所上升， 感染症状、体征明显改善， 患者及其家属要求出院，经劝阻无效。处理：遵医嘱 予：左氧氟沙星滴耳剂滴耳 ；
7、 办理出院手续 ，给予相关疾病出院指导。相关知识Chapter 21.概念2.病因、发病机制3.临床表现4.辅助检查相关知识5.治疗要点1.概念2.病因、发病机制3.临床表现4.辅助检查相关知识5.辅助检查 再生障碍性贫血 (aplastic anemia， AA)，简称再障，是由于多种原因导致 造血干细胞的数量减少、功能障碍 所引起的一类贫血，又称骨髓造血功能衰竭症。临床主要表现为： 骨髓造血功能低下，进行性贫血、感染、出血和全血细胞减少 。1.概念 病因50%以上的病人无法找到明确的原因，主要与下一列因素有关：（ 1）药物及化学物质（ 最常见 ）： 氯霉素、磺胺类药，苯等；（ 2）物理因素
8、：各种电离辐射如 X线、放射性同位素等；（ 3）病毒感染：病毒性肝炎之后（病死率高），细菌感染；（ 4）遗传因素（ 5）其他：少数阵发性睡眠性血红蛋白尿症（ PNH）、系统性红斑狼疮、慢性肾衰竭等。 发病机制（ 1）造血干细胞缺陷。（ 2）造血环境异常。（ 3）免疫异常 。病因、发病机制3、临床表现贫血、出血、感染1、重型再障（ SAA) 起病急、进展快、病情重；（ 1）贫血：苍白、乏力、头晕、心悸和气短等症状进行性加重。（ 2）出血：皮肤出血点或大片瘀斑，口腔粘膜有血泡、鼻出血，牙龈出血、眼结膜出血等。深部脏器出血；呕血、咯血、便血、尿血、颅内出血等；（ 3）感染 :多数患者有发热，常 T3
9、9C， 以呼吸道感染最常见 ，其次为消化道、泌尿生殖道及皮肤粘膜感染等 ,常合并有败血症。2、非重型再障（ NSAA) 起病和进展 较缓慢，贫血、感染和出血的程度较重型轻 ，也较易控制。久治无效者可发生出血。3.其他2.骨髓象2.骨髓象1. 全血细胞减少2. 淋巴细胞比例相对 ；3.网织红细胞绝对值 正常 值 再障诊断指标须具备以下 3项中之 2项：l PT 50(重型 20） 109/Ll Hgb100g/Ll 中性粒细胞绝对值 1.5（重型 0.5） 109/L；4.辅助检查 1.血常规骨髓象2.营养支持1.骨髓图片肉眼观察有较多的 脂肪滴 ;2. 骨髓增生低下或极度低下 ;3. 粒、红细
10、胞均明显 ,常无巨核细胞 ;4. 淋巴细胞及非造血细胞比例明显 ;5.骨髓活检显示造血组织均匀减少，脂肪组织增加 。4.辅助检查其他：外周血和骨髓细胞生物学及免疫学相关的检查5.治疗要点1、支持疗法1、支持疗法（ 1）加强保护措施： 注意饮食及环境卫生； 避免诱发或加重出血； 去除一切可能导致骨髓损伤或抑制的因素；SAA 需要保护性隔离。（ 2）对症治疗 控制感染：选择敏感的抗生素，重症病人应早期、足量、联合用药。 控制出血：除了应用一般止血药外，可根据病人的具体情况选用不同的止血方法和药物。 纠正贫血：血红蛋白 60g/L伴明显缺氧症状者，可输注红细胞。2、针对不同发病机制的治疗（ 1）免疫
11、抑制剂 ： 抗胸腺细胞球蛋白 /抗淋巴细胞球蛋白：主要用于 SAA； 环孢素 A（ CSA）：适用于所有再障。 其它： CD3单抗、 MMF（麦考酚吗乙酯）、甲强龙等；（ 2）促进骨髓造血 雄激素：非重型再障的常用药。司坦唑醇（康力龙）、十一丙酸睾酮（安雄）、达那唑 、丙酸睾丸酮 。 造血生长因子：主要用于重型再障。（ 3）造血干细胞移植： 包括骨髓移植、脐血输注及胎肝细胞输注等，主要用于重型再障， 最佳移植对象时年龄 40岁 ，无感染及其他并发症。护理诊断Chapter 31、体温过高 与肺部感染有关。2、听力减退 与外耳道感染有关。3、清理呼吸道无效 与痰液粘稠，咳嗽无力有关。4、活动无耐
12、力 与贫血所致机体组织的缺氧有关5、有受伤的危险：出血 与血小板减少有关。6、身体意象紊乱 与雄性激素的不良反应有关。7、悲伤 与治疗效果差、反复住院有关。8、知识缺乏：缺乏有关再障治疗及预防感染和出血的知识有关。护理诊断护理措施Chapter 4护理措施1 感染的护理(1)体温过高的护理：密切监测病人体温， T38.5时可嘱患者多饮水，减少盖被，配合医生做好标本细菌培养与药敏试验。(2)休息与环境： 绝对卧床休息，待病情稳定后方可适当活动。 保持室内空气清新 ,物品清洁。 注意保暖 ,防止受凉 ,限制探视人数及次数，指导病人戴口罩。(3)加强口腔护理：督促病人进餐前后、睡前、晨起用碳酸氢钠注
13、射液漱口，注意观察口腔血泡消退情况。(4)皮肤护理： 勤更衣和更换床上用品，勤剪指甲； 注意保持外耳道皮肤清洁干燥，避免抠耳道皮肤； 注意保持会阴部清洁，保持大便通畅。 护理人员应严格执行无菌操作。(5)加强营养支持：鼓励病人进食高蛋白、富含维生素、易消化的清洁食品，遵医嘱予静脉补充营养，并鼓励病人多饮水以加强细菌毒素的排出。(6)遵医嘱予输注红细胞加强抗感染能力，并遵医嘱予抗生素抗感染治疗。护理措施2 预防出血(1)病情观察查 密切观察皮肤有无淤点、淤斑，监测血小板数量变化； 监测生命体征变化，观察患者神志、精神、面色； 观察有无黑便、便血、血尿等；(2)绝对卧床休息 ,指导患者用便器在床上
14、大小便， 保持床单位平整 ,被褥衣着应柔软、宽松。(3)避免肢体的碰撞和外伤： 禁食坚硬、多刺、煎炸的食物； 勤剪指甲，避免用手抠鼻和耳朵； 沐浴或清洗时避免水温过高或用力擦洗皮肤； 发热时 禁用酒精或温水擦浴降温。（ 4）避免引起腹压过高： 避免用力咳嗽、咳痰，遵医嘱给予止咳、化痰药； 保持大便通畅，便秘是时可遵医嘱给予开塞露或缓泻剂。（ 5）避免引局部出血： 尽量减少肌内注射或深静脉穿刺抽血，必要时应延长压迫时间； 静脉穿刺时应避免用力拍打及揉擦局部，扎止血带不宜过紧和时间过长，（ 6）遵医嘱给予止血药和输注血小板。护理措施3 用药护理(1)环孢素：监测血药浓度、骨髓象、血象、 T细胞免疫
15、学改变及药物不良反应。(2)雄性激素：可对肝脏造成损害，应定期检查肝功能。(3)激素用药过程中，保护胃黏膜，按医嘱服药， 逐渐递减激素剂量，禁骤然停药， 注意药物的副作用。(4)避免服用影响血小板功能的药物如阿司匹林、磺胺药等。(5)输血护理：认真做好核对，输入红细胞悬液：开始输入速度宜慢，观察 15min无不良反应，再根据患者情况调节滴速， 红细胞取回后应在 4小时内输完；血小板取回后，应尽快输入，一般在 20min内输完 ；过期的血不应再送回血库， 输血 过程中应密切观察有无输血反应。护理措施4 心里护理(1)与病人及家属建立相互信任的良好关系，注意观察患者的情绪反应及行为表现，鼓励病人讲
16、出自己所关注的问题并及时给予有效的心里疏导。(2)向病人及家属解释雄激素类药物应用的目的、主要不良反应，说明 待 病情缓解后，随着药物剂量的减少，不良反应会逐渐消失。(3)帮助病人认识不良心里状态对疾病康复的不利影响。(4)鼓励病人与亲人、病友多交谈，争取社会支持系统的帮助，减少孤独感，增强康复的信心，积极配合治疗。出院指导Chapter 5健康教育1 2 3 4 5加强营养，避免食用对消化道粘膜有刺激性的食物 注意休息，避免劳累，防止受凉，适当锻炼；按时、按量、按疗程用药，不可自行更改或停用药物，定期复查血象。 病人要学会自我调整和倾诉；家属善于理解和支持病人，学会倾听；必要时应寻求专业人士帮助，避免发生意外。贫血、出血、感染的症状体征和药物不良反应的自我监测 。活动饮食用药心里监测6避免避免或减少接触与再障发病相关的药物和理化性质。谢谢观看
