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类型精准肝切除术专家共识.pdf

  • 上传人:精品资料
  • 文档编号:9699806
  • 上传时间:2019-08-26
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    精准肝切除术专家共识.pdf
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    1、指南与共识精准肝切除术专家共识中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会 , : , , , , , ,: ; , , , , , , : ; , , , , , , ,: 【 】 ; ; ; ; 【关键词】 肝肿瘤; 肝切除术; 精准; 外科; 共识肝切除术是治疗肝胆外科疾病的主要手段,精准肝切除术是在人文医学和循证医学长足进步背景下,依托先进的生物医学和信息科学技术形成的一种现代肝脏外科理念和技术体系,旨在追求彻底清除目标病灶的同时,确保剩余肝脏结构完整和功能性体积最大化,并最大限度控制手术出血和全身创伤侵袭,最终实现患者最大获益。精准肝切除术理念涵盖了以手术为核心内容的外科治疗全过程,包括病

    2、情评估、外科决策、手术规划、手术操作、麻醉及围术期管理等多个层面。 科学内涵精准肝切除术是建立在现代信息科技手段、传统医学方法和外科经验技法紧密结合基础之上的崭新外科理念和范式。它超越了传统肝切除术外科价值追求的局限性,建立了“可视化、可量化、可控化”的核心技术体系,以确定性、预见性、可控性为特征,遵循最大化去除病灶,最优化保护肝脏,最小化创伤侵袭的( , , )法则,克: 通信作者:董家鸿,北京,清华大学附属清华长庚医院肝胆胰中心,: ;李强,天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤科,: ;樊嘉,上海,复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科复旦大学肝癌研究所,: 服传统经验外科难以预知、难以控制和难以复制的不

    3、确定性缺陷,实现肝脏外科安全()、高效()、微创( )多目标优化(宗旨),最终实现患者获益最大化的目的。 病情评估需接受肝切除术的患者通常合并不同程度基础肝脏疾病,也可合并影响外科决策的不良健康状况或全身疾病,术前应针对患者全身健康状况、肝脏目标病灶、基础肝脏疾病、肝脏储备功能进行精确评估。全面细致的病情评估是精准肝切除术临床实践的首要内容。 全身状况评估 营养状况:术前采用营养风险评分进行营养风险筛查。若存在以下情况之一,应根据患者耐受情况行肠内和(或)肠外营养支持治疗,首选口服营养补充:()重度营养不良(个月内体质量下降, ,进食量推荐摄入量的、持续时间 ,血清 )。 ()营养风险评分 分

    4、。 心血管系统:()高血压病:术前应将患者血压降至可耐受水平,控制在 ( )。合并慢性肾病或糖尿病患者,血压应控制 。 ()心绞痛:稳定型心绞痛且近期未发作患者,手术风险相对较小,若心脏功能可耐受相关手术,且无重度冠状动脉狭窄(狭窄率),可即时安排手术。不稳定型心绞痛患者原则上应力争在心脏情况稳定时再行手术。 ()心肌梗死:陈旧性心肌梗死非手术禁忌证。急性心肌梗死患者近期行手术,发生再梗死的风险高,如需手术,应尽量推迟至个月后进行。 呼吸系统:当患者存在以下情况时,应行肺功能评估:年龄岁,肥胖症( ),吸烟史(吸烟量包年),慢性咳喘或其他呼吸系统疾病史,胸部手术史。 ()动脉血气分析:当 、

    5、,术后并发症发生率和病死率显著升高,应积极纠正并慎重决策。 ()肺功能测定:最大通气量可快速评估患中华消化外科杂志年月第卷第期 , ,者对腹部外科手术的耐受能力,最大通气量预计值的,无手术禁忌证;最大通气量为预计值的,可行手术;最大通气量为预计值的,应非常慎重决策;最大通气量预计值的为手术禁忌证。 肾功能:以内生肌酐清除率为评估指标。肌酐清除率降至 (中度肾功能不全),术前应补液扩充循环容量,避免使用肾毒性药物;肌酐清除率降至 (重度肾功能不全),术中应严密控制出血量,减小肾前性打击,围术期结合中心静脉压和尿量进行精密液体控制,做好持续肾脏替代治疗准备。 糖代谢异常:术前空腹血糖 是发生手术风

    6、险的重要危险因素。对合并糖代谢异常的择期手术患者,术前空腹血糖应控制在 ,餐后血糖控制在 。 老年患者:()定义:年龄 岁。 ()体能评估:美国东部肿瘤协作组评分标准简单易操作,评分为 分无手术禁忌证,分应慎重决策, 分则列为手术禁忌证。 ()美国麻醉医师协会()分级:已有研究结果证实:分级是肝切除术后早期发生并发症和死亡的独立危险因素,在老年患者中应用更为直观便捷,可根据分级进行围术期风险预测并告知患者及家属。 ()心肺运动实验( ,)可通过对有氧运动能力的检测评估老年患者对手术耐受的综合能力。无氧阈()与峰值氧耗量()与肝脏手术后并发症发生率和手术死亡率均相关。当 ( ), ( ),提示患

    7、者对手术具有很好的耐受能力;当为 ( ), 为 ( )时,并发症发生率围术期死亡率风险均显著增加;当为 ( ), 为 ( )时,并发症发生率为,围术期死亡率接近。无氧阈耗氧量( , ) ( )是大部肝切除术后(剩余功能性肝体积不足标准化肝体积者)发生并发症的独立危险因素。 ()我国年龄岁人群颈动脉粥样斑块检出率达 ,颈动脉粥样斑块是脑梗死的独立危险因素。术前行颈动脉、锁骨下动脉超声检查,软斑块应行斑块稳定治疗,并充分告知患者及家属围术期斑块脱落诱发脑梗死风险。推荐:肝切除术多是创伤较大的手术,应于术前对患者全身健康状况进行全面评估,作为外科决策的考量因素,并行必要的改善性处理。推荐:对于存在代

    8、谢紊乱的患者,应将血压控制在正常范围内,将空腹血糖控制在 。推荐:对于老年患者的体能状态和手术风险,可采用美国东部肿瘤协作组体能评分和分级和检查进行判断。 肝脏目标病灶评估 肝脏目标病灶定义:为达到控制症状、治愈疾病的目的而需要去除的全部或局部要害病变。单纯性肝囊肿,目标病灶可仅为部分囊壁;良性肝脏肿瘤为病灶本身,而恶性肿瘤则应包括病灶及其邻近肝组织相应肝段或肝叶,乃至毗邻脏器组织。 评估手段:()彩色多普勒超声检查:是筛查肝脏病变最常用的检查手段,可对病灶性质、肝内脉管结构是否受累做出快捷的初步诊断。超声造影检查可用于非典型病灶的定性判断。()多排螺旋检查:可客观显示目标病灶数量、大小、形态

    9、、范围,肝内外重要脉管结构是否受累及程度,区域淋巴结是否肿大,毗邻脏器或远隔脏器是否受累或存在转移病灶。()检查:平扫及增强检查可作为对检查的补充。若结合肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠使用,可提高直径 肝癌的检出率和对肝癌诊断及鉴别诊断的准确性。 检查可清晰显示胆管树全貌,用以判断是否存在胆道变异,评估胆道梗阻平面及程度。() 检查:用于非典型病灶的性质判定、诊断是否存在肝内外转移病灶。()胆道造影检查:当检查结果不满意或患者体内有金属植入物不能行检查时,和可用以评估胆道情况,尤其适用于存在胆道梗阻需行胆道引流的患者。()检查:能为血管解剖变异和重要血管解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息,

    10、对判断手术切除的可能性和彻底性以及确定合理的治疗方案有重要价值。()数字影像重建技术:三维可视化技术可全景式立体“透视”肝脏、病灶及脉管系统的空间结构,清晰显示三维立体图像。借助肝脏透明化和局部放大技术,通过不同角度和方位旋转,多维度展现目标病灶空间定位并透视门静脉、肝动脉、胆管和肝静脉汇合方式、走行及变异情况,对病灶、涉及脉管流域、剩余肝脏区段进行精确的定量容积分析。中华消化外科杂志年月第卷第期 , ,增强现实技术,可实现虚拟仿真手术,规划最佳手术路径,指导手术操作,提高手术精确度和安全性。()穿刺活组织检查:对性质难以判定的病灶,为明确是否需行手术,可考虑行病灶穿刺活组织检查。因其存在出血

    11、、恶性肿瘤针道种植风险,不推荐作为术前常规检查手段。对手术指征明确、但性质不明确的病灶,必要时可于术中行活组织检查判定性质,为优化手术方案提供病理学依据。推荐:肝脏目标病灶评估应选择合适的影像学检查手段,首选无创方式,仅在必要时行有创检查。复杂病例联合多种影像学检查方法有助于精准诊断。应充分利用数字影像技术对目标病灶和肝脏进行可视化立体定量评估。 评估内容和要点:针对肝脏目标病灶的评估内容应涵盖病灶相关评估、脉管解剖评估、肝脏体积测算、毗邻组织脏器评估,采集外科决策相关的全面影像学信息,为精准肝切除术规划提供依据。 ()判定病灶性质。 ()分析病灶解剖学特点:病灶数量、肝内分布,是否紧邻、压迫

    12、或累及重要脉管。()评估肝脏脉管系统:是否存在变异,变异是否影响手术设计,如南绕型的右侧肝管、发自左侧门静脉的右前支门静脉等。 是否受累,受累部位、范围及程度。 预留肝段脉管系统是否健全。 如预留肝段脉管受累,是否可重建。 ()测算各部分肝脏体积与分析目标流域:测量病灶体积、拟切除肝段体积、预留肝段体积,计算剩余肝脏体积与标准肝脏体积比例,相关体积测算是手术决策的重要依据。()毗邻组织脏器评估:肝脏病灶紧邻或侵犯毗邻组织脏器的,需对毗邻组织脏器行相应评估。常见易受累组织脏器包括右侧膈肌、右肺下叶、右肾,胃窦、胃小弯侧,十二指肠球部等。推荐:目标病灶评估应涵盖病灶性质判定、解剖学特点分析,同时还

    13、应对肝脏解剖结构进行完备评估,以排除影响肝切除术规划的脉管变异。 基础肝脏疾病评估 感染:外周血复制水平与围术期并发症发生率及相关肝脏恶性肿瘤复发率均相关。术前应常规行标志物和检测,评估病毒复制状态。尽管目前尚无循证医学证据明确术前需将复制水平控制在何种程度,但对术前处于活跃复制状态的患者,尤其合并升高(高于基线值倍)时,应先行积极的抗病毒治疗。 肝硬化和门静脉高压症:术前肝硬化程度与肝切除术后肝功能不全及其他围术期并发症发生率相关。门静脉高压症也是影响肝切除术围术期并发症发生率和手术死亡率的重要因素。外周血、计数及胃镜检查明确食管胃底静脉曲张程度,彩色多普勒超声检查提示门静脉向肝血流量减低或

    14、呈逆肝血流等,检查提示脾脏大小及门静脉系统侧支循环开放情况,以上均可用于评估门静脉高压症严重程度。合并严重门静脉高压症的患者,应慎重行大部分肝切除手术决策。 梗阻性黄疸:梗阻性黄疸会直接损伤肝细胞功能。胆道系统压力增高会导致格林森系统内高压进而造成肝组织灌流减低,进一步加重肝损伤。对胆道梗阻持续时间 周的患者,血清 且需行大部分肝切除术时,应于术前行胆道减压,可采用放置胆道支架或鼻胆管引流,或行。目前对肝切除术前减轻黄疸处理的血清目标值尚无统一认识,但一般认为控制 ,可较为安全地耐受大部分肝切除术。 化疗相关肝损伤:各种原因行术前化疗导致的相关肝损伤可持续个月,且肝脂肪变性与肝结节再生性增生可

    15、持续存在,导致肝脏质地脆性大,增加术中出血量和手术难度,肝脏耐受打击能力下降。推荐:对合并感染的患者,术前应常规行免疫学检测和病毒复制检测。检出高病毒载量时,尤其合并升高(高于基线值倍)时,术前应先行积极的抗病毒治疗。推荐:肝硬化和门静脉高压症与肝切除术围术期并发症发生率及手术死亡率相关。合并严重肝硬化患者,应慎重考虑施行大部分肝切除术。推荐:对合并胆道慢性梗阻的高胆红素血症患者,术前应行胆道引流,以增强肝脏对手术打击的耐受能力。推荐:对术前个月内接受系统化疗的患者,应高度重视术中出血的控制及术后可能出现的急性肝功能损伤。 肝脏储备功能评估肝脏储备功能指肝脏应对生理或病理负荷增加时可动员的额外

    16、代偿潜能。肝脏储备功能主要取决于功能性肝细胞群数量及其组织结构完整性。评估肝脏储备功能的目的是评估患者对不同类型肝切除术的耐受能力,为规划和施行安全手术提供依据,降低患者术后肝衰竭发生率。 血清生化检测:有助于对肝组织损伤及程度作出大体判断,不能作为术前精确评估肝脏储备功中华消化外科杂志年月第卷第期 , ,能和预测术后肝衰竭的可靠指标。 临床综合评价系统: ()评分系统可很好地预测肝切除术围术期并发症发生率和病死率,分级可作为预后评估的有效方法。 级患者可较好地耐受肝切除术,级患者应慎重选择,级患者则应列为肝切除术禁忌证。终末期肝病模型评分对肝切除术围术期并发症发生率和病死率预测灵敏度低于分级

    17、,但术后周内终末期肝病模型评分动态变化有助于预测肝衰竭发生。 吲哚菁绿排泄试验:可定量评估肝脏储备功能,但在肝血流异常(门静脉栓塞和肝内动、静脉瘘等)、胆红素水平升高、胆汁排泌障碍或应用血管扩张剂等情况时, 结果会出现严重偏倚而失去意义。应采用 结合分级、肝实质病变情况,综合量化评估功能性肝脏体积,作为肝切除安全限量的定量判断依据。 肝切除安全限量的个体化评估:肝切除安全限量( ,)指特定个体仅保留必需功能性肝脏体积( ,)的最大允许肝切除量。 取决于维持患者肝脏功能充分代偿所必需的最小功能性肝脏体积,即。全肝体积( ,)减去即为。而主要取决于患者标准肝脏体积( ,)和肝脏储备功能状态,即:。

    18、 是肝脏储备功能状态函数,随肝脏储备功能减低,值相应增大。 值可以看做是与的比值,即必需功能性标准化肝体积比( ,)正常肝脏( );肝实质损伤显著的患者,包括肝硬化、重度脂肪肝和化疗相关肝损伤, ( )。当剩余功能性肝体积( ,) 时,就可以认为肝切除是安全的。推荐:评分系统可较好预测肝切除术后来并发症发生率和病死率,应作为肝脏储备功能评估的重要内容。推荐:吲哚菁绿排泄试验可定量反映肝脏储备功能,联合分级,可作为肝切除安全限量的判断依据。 外科决策精准肝切除术外科决策建立在全面病情评估基础之上,是寻求彻底去除病灶、最优化保护肝脏、最小化创伤侵袭三个维度之间最佳平衡点的过程。这一决策过程以外科治

    19、疗的全局优化为目标,以追求外科干预过程及要素的确定性最大化为立足点,以控制关键不确定性流程和因素为重点。 手术指征精准肝切除的最终目的在于实现患者最大化获益,而非完整切除肝脏病灶,后者只是患者健康获益为手段。因此,判定患者是否具备手术指征,是行精准肝切除术临床实践的先决条件。 ()对无临床表现的良性肿瘤,如肝海绵状血管瘤、肝局灶性结节增生等,应严格控制手术指征。 ()对肝脏恶性肿瘤,应进行完备的可切除性评估,一般应避免行预期的非切除术。 ()肝脏交界性肿瘤或具备低度恶性生物学行为特征的肿瘤,预期患者可长期荷瘤生存时,允许行预期的非切除术。推荐:应根据肝脏目标病灶性质,确定是否具备手术指征。避免

    20、对良性病灶施行不必要手术,同时也要避免对难以根治的恶性病灶行预期的非切除术。 目标病灶可切除性 基本条件:()患者能耐受腹上区手术创伤。()肝脏目标病灶可完全去除。 ()预留肝脏脉管结构能完整保留或可重建。 ()测算剩余肝脏体积足够代偿。 定量化肝切除术决策系统:判定不同肝病背景的肝脏能耐受的最小剩余功能性肝脏体积,是行精准肝切除术手术决策的关键环节。将 水平、分级、肝实质及脉管病变的影像学检查评估与肝脏体积测算相结合,采用来设定肝切除安全限量,构建定量化肝切除术决策系统:正常肝脏,可为 ;合并肝硬化的肝脏,随分级与 数值上升,值次第升高;肝功能级为肝切除术禁忌证(图)。定量化肝切除术决策系统

    21、可避免经验性评估的不可靠性,避免切除不足、残留病变的同时,也避免切除过度、牺牲无辜肝实质,拓展了精准肝切除术适应证,降低肝切除术后肝衰竭风险。推荐:安全肝切除术决策系统拓展了精准肝切除术的适应证,同时不增加肝切除术后肝衰竭发生率。正常肝脏的为;当肝功能 级时,若 ,则 ;若 为 , ;若 为 , ;若 为 ,只能行限量肝切除术;若 或为肝功能 级,中华消化外科杂志年月第卷第期 , ,只能行肿瘤切除术;肝功能 级为肝切除术禁忌证。图 定量化肝切除术决策系统示意图 注:必需功能性标准化肝体积比 手术方式 开腹和腹腔镜手术:除传统开腹肝切除术以外,目前腹腔镜和达芬奇机器人手术系统辅助肝切除术均已发展

    22、成熟。术者应根据肝脏病变性质、部位、大小及毗邻组织脏器,肝切除术范围,术者自身对各种手术方式的熟练程度,综合考虑,选择合适的手术方式。对肝脏良性病变,尤其是边界清晰、病变表浅、肝左外叶病变,首选腹腔镜肝切除术;对肝胆系统恶性肿瘤,需行大范围淋巴结清扫、血管主干或主要分支内癌栓形成者,推荐行开腹肝切除术。 解剖性和非解剖性肝切除术:解剖性肝切除术以肝段和肝叶为单元行手术,将病灶及相应荷载肝段一并完整切除,符合肝脏解剖生理要求和病理学特点,可保证病灶清除的彻底性,适用于大部分进展期或段、叶肝蒂受累的肝脏恶性肿瘤以及按解剖节段分布的肝脏良性病变。非解剖性肝切除术以肝脏病灶为中心进行手术,操作相对简单

    23、,可保留更多肝组织。大部分肝脏良性病变,或基础肝脏疾病严重、肝脏储备功能边缘化的肝脏恶性肿瘤,应首选行非解剖性肝切除术。 离体和在体肝切除术:对在体手术困难且风险难以控制的肝脏病变,可采取体外病灶切除序贯余肝再植的方式行根治性切除术。体外肝切除术是一种激进的手术方式,应严格掌握手术指征,存在以下情况时可考虑行体外肝切除术:()预留肝脏主肝静脉与下腔静脉汇合部受累,在体无法进行切除和重建。 ()预留肝段门静脉受累,预计在切除和重建过程中出血难以控制或所需入肝血流阻断时间超过安全时限。不符合上述情况的患者,应严格控制体外肝切除术指征;而预留肝段脉管重建存在难以控制的大出血风险患者,亦不应勉强行在体

    24、肝切除术。 手术时机选择与分期手术肝脏目标病灶体积过大、涉及肝段过多,剩余肝脏体积过小、功能不良时,为提高目标病灶切除率,可行分期处理,寻找最佳手术时机。 肿瘤降期处理:对范围广泛、体积巨大的肝脏恶性肿瘤,可尝试根据肿瘤病理学及解剖学特性,选择行、新辅助化疗、精确放疗等处理,以降低二期手术难度和围术期风险,提高治疗效果。 优化剩余肝脏功能:当达不到时,应设法增加:()选择性门静脉栓塞术:选择性栓塞拟切除肝段的门静脉,促使剩余肝脏增生至 。 ()去除可逆性肝损伤因素,改善剩余肝脏功能:如对梗阻性黄疸患者行胆道引流减压术,对肝炎病毒高复制患者行抗病毒治疗等。()联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除

    25、术:适用于无严重肝硬化的患者,尤其是无明确肝脏基础疾病的肝转移癌。推荐:解剖性肝切除术适用于大部分进展期或段、叶肝蒂受累的肝脏恶性肿瘤以及按解剖节段分布的肝脏良性病变。非解剖性肝切除术适用于肝脏良性病变及合并严重基础肝脏疾病、肝脏储备功能差的肝脏恶性肿瘤。推荐:体外肝切除术是激进的手术方式,必须严格掌握手术指征。当预留肝脏主肝静脉与下腔静脉汇合部受累,在体无法进行切除和重建;预留肝段门静脉受累,预计在切除和重建过程中出血难以控制或所需的入肝血流阻断时间超过安全时限时,可考虑行体外肝切除术。推荐:目前仍无循证医学证据评判门静脉栓塞术与联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术的优劣,应根据肝脏目标病

    26、灶性质、基础肝脏疾病程度、剩余肝脏体积进行个体化选择。 手术规划精准肝切除术手术规划是在对患者病情进行精确术前评估的基础上,遵循循证医学原则,结合传统外科经验,进行个体化手术方案设计。 确定肝脏必须切除范围肝切除范围指目标病灶累及的病变肝组织及切除后结构和功能会遭受损伤的非病变肝组织体积总和。()肝脏良性占位性病变患者肝脏必须切除范中华消化外科杂志年月第卷第期 , ,围限于病变的物理边界。()胆道病变患者必须切除范围包括病变累及的肝组织及切除后无法重建脉管结构的肝组织。()肝胆恶性肿瘤患者必须切除范围应依据循证医学原则,确定肿瘤周围可能累及的肝组织范围及切除后无法重建脉管结构的肝组织,必要时还

    27、应包括易转移、复发的肝组织。 一般应包括肿瘤周围 的肝组织;肝门部胆管癌应包括肿瘤周围 的肝组织,胆管轴向 (至少 )周边管壁;进展期肝细胞癌,必须切除范围应包括荷瘤肝段门静脉流域内的肝组织。 确定保证剩余功能性肝脏体积足够的必需保留范围评估预留肝脏体积、结构和功能,依照肝切除安全限量评估结果( ),确定必须保留的肝组织范围。 确定肝实质离断平面肝实质离断平面的选择需综合考虑以下因素:()获得充分的阴性切缘。 ()节约功能性肝实质。()循肝段间乏血管间隙。 ()避免剩余肝脏脉管结构损伤。对复杂病例,可借助数字影像技术,进行三维立体重建以及虚拟手术规划。 剩余肝脏脉管重建设计根据术前影像学检查评

    28、估结果,对剩余肝脏脉管结构是否需行重建及重建方式进行预判设计。 肝后下腔静脉:()预判重建必要性。下腔静脉管腔完全闭塞且后腹膜侧支循环(奇静脉半奇静脉系统)充分开放,多可安全切除受累下腔静脉段。可有计划地于术中完全阻断下腔静脉进行预判,若阻断前后患者循环稳定,无进行性加重的后腹膜水肿,则无需行重建。否则均应重建下腔静脉,以维持体循环稳定,避免肾脏损伤。 ()设计重建方式。病变累及 周径时,可切除后缝合修补;病变累及周径,且纵向受累长度 时,可切除受累下腔静脉段后行对端吻合重建;当超出上述范围时,需采用血管补片进行修补。优选自体血管,也可选用异体血管移植物,尽量避免使用人工血管。 门静脉:当目标

    29、病灶累及预留肝段门静脉时,均应重建。门静脉一级分支受累时,因门静脉延展性较好,多可行受累门静脉切除后吻合重建;当二级甚至三级以上分支受累时,因缺损段过长,多需采用自体血管或异体血管移植物行重建。为充分暴露、便于操作,可在保持肝动脉血流开放前提下,切除目标病灶后再行受累门静脉段重建。 肝动脉:当肝动脉一级分支受累时,若切除目标病灶不必离断肝门板,可不重建受累肝动脉。若必须离断肝门板,则必须重建预留肝段肝动脉。 肝静脉:肝静脉受累时,以下情况必须重建肝静脉:()目标肝静脉对剩余肝脏血流通畅回流是必需的。 ()边缘化剩余肝脏体积需充分重建流出道,以避免小肝综合征。推荐:剩余肝脏脉管结构的完好是保证其

    30、正常功能的决定因素。对复杂肝切除术,手术规划过程中,应针对剩余肝脏脉管结构进行重点设计。 手术作业 手术作业基本原则 无瘤原则:手术作业应采取非接触分离技术、管腔内癌栓先期隔离技术、肿瘤整块切除技术,以获得充分的肿瘤阴性切缘,避免肿瘤医源性播散和残留。血管受累患者,联合行血管切除重建可显著提高肿瘤根治性切除率。对主病灶切除后远隔或深在部位的微小残留病灶,应采用等原位灭活技术达到彻底去除病灶的目的。 剩余功能性肝脏体积最大化:根据影像学检查评估结果及手术规划,操作过程中应确保剩余肝脏灌注和引流的脉管结构完整或可靠重建,确保剩余肝段、肝叶可正常发挥功能。同时尽可能减少剩余肝脏缺血再灌注损伤。 最大

    31、限度控制损伤:()控制出血:肝实质离断平面选择尽可能规避粗大血管支,合理选择肝脏血流阻断方式,精细处理肝断面血管结构。 ()减轻组织损伤:从手术切口、入路选择都应充分考虑控制损伤,操作轻柔,解剖精细,避免粗暴牵拉组织、大力挤压脏器和大块结扎、缝扎等野蛮操作。 手术切口及入路选择 手术切口选择:应根据肝脏目标病灶性质和位置综合考虑决定。 ()肝脏良性病变允许对瘤体适度挤压,在保证良好暴露的前提下应尽量控制切口大小。肝脏恶性肿瘤则强调切口大小能提供充分的显露和操作空间。 ()一般的右侧反“”形切口可满足大部分肝切除术。需充分显露左季肋区时,可行左侧“”形切口或腹上区“奔驰形”切口。 ()目标病灶位

    32、于第二肝门区时,切除剑突,充分牵开双侧肋弓,可增加第二肝门区可直视的显露。 ()对右侧膈顶下的巨大病灶,尤其压迫或累及肝右静脉和下腔静脉时,可行胸腹联合切口,以获得右半肝膈下手术野的充分显露。中华消化外科杂志年月第卷第期 , , 手术入路选择:()对肝脏良性病变,以利于病变显露为原则,循病变侧入路,避免不必要的韧带离断、组织清扫和血管解剖裸化。 ()对肝脏恶性肿瘤,不宜过多翻转或病灶体积巨大难以翻转患者,采取前入路,可减少对病灶及肝实质挤压。 解剖性肝切除术与非解剖性肝切除术的差异解剖性肝切除术一般应离断目标肝叶或肝段格林森系统,而后离断肝实质。非解剖性肝切除术则依据目标病灶边界设定的预切除线

    33、,无需行过多脉管解剖与分离,直接行肝实质离断。 肝实质离断平面确定肝脏良性病变肝实质离断平面即为肿瘤边界。肝脏恶性肿瘤手术切除范围应包括一定范围的非肿瘤肝组织,且解剖性切除术与非解剖性切除术又有所差异。非解剖性肝切除术肝实质离断平面以目标病灶边界为中心设定,恶性肿瘤的肝实质离断平面应为肿瘤边界外的安全切缘。借助术中超探测肿瘤边缘对准确设定肿瘤安全切缘具有一定价值。解剖性肝切除术中肝实质离断平面有以下确定方法:()利用解剖标志确定。如利用肝圆韧带或镰状韧带,确定肝左内叶和肝左外叶界限平面;利用线确定左、右半肝分界线等;主肝静脉根部可预判肝静脉肝内走行方向,标示肝段间分界。()通过肝脏病理学改变确

    34、定。如肝胆管结石病造成肝段萎缩的自然界线,肝段血管或胆管受累引起的相应肝段颜色改变。 ()通过肝脏缺血范围确定。解剖性肝切除术预先阻断目标肝段的门静脉、肝动脉、肝静脉,可清晰显示缺血、瘀血范围,从而确定离断平面。 ()门静脉穿刺染色技术。在术中超声检查引导下,对目标肝段门静脉支穿刺注射生物染料(正染),或向预留肝段门静脉支注射染料(反染),可精确确定目标肝段界面。 ()数字影像技术确定离断平面。术中超声与、影像融合导航技术,三维影像增强现实技术,可实现病灶及肝内脉管实时定位,甚至虚拟透视,极大提高了确定肝实质离断平面的精度。 肝实质离断方法目前肝实质离断技术从传统钳夹法到各种能量器械辅助离断法

    35、,为肝脏外科医师提供了多种选择,每种技术各有其优缺点,应根据实际情况合理选择。 原则:()操作精细,控制肝实质损失,保护剩余肝脏脉管结构。 ()目标明确,后续步骤可预见、可掌控。 ()操作由表面向深部推进,离断面显露充分,利于断面脉管辨认及处理,避免在狭小范围内向深部进行挖掘式操作。 肝实质离断方法:可分为种类型:()先离断肝实质后封闭脉管,如经典钳榨法、超声吸引刀、彭氏解剖器。 ()同步行肝实质离断和脉管封闭,如超声刀、等。 ()先封闭脉管后离断肝实质,如 辅助肝切除术。钳榨法联合入肝血流阻断仍是目前常用的肝实质离断方法,操作简便,对器械几乎无特别要求。精准肝切除理念下的钳榨法,要求每次操作

    36、压榨范围小、力度精巧可控,能显露肝断面各脉管结构,切忌以粗大器械大块压榨、撕扯。对肝脏有明显硬化的患者,钳榨法粉碎肝实质具有明显优势。肝实质离断具体方法应根据肝脏目标病灶位置、与重要脉管结构的关系、肝脏质地等因素综合考虑,选择适合的一种或几种离断方法。在接近肝脏表面的乏血管区域,可采用钳榨法、超声刀等方法;在接近中央区域或裸化肝内脉管时,采用超声吸引刀等精细器械。推荐:根据实际情况,包括肝脏病灶位置、肝脏质地、术者操作经验等,选择适合的肝实质离断方法。无论选择何种方法,都应秉承操作轻柔、解剖精细、节约肝实质、保护剩余肝脏脉管结构的精准手术理念。 出血控制 肝脏血流阻断方式的选择应用:血流阻断是

    37、控制肝实质离断过程中出血的最有效手段。反复多次的肝血流阻断对患者的打击远小于大量出血、大量输注异体血的打击。根据阻断目标不同,肝脏血流阻断可分为选择性或非选择性入肝血流阻断、出肝血流阻断、全肝血流阻断。术者应根据手术方式及术中具体情况,选择不同的血流阻断方式,倡导个体化肝脏血流控制技术。()法:操作简单,效果可靠,适用于其他阻断方式难以可靠控制肝断面出血时。每次阻断 ,间歇 后重复。()选择性入肝血流阻断(解剖性阻断):适用于解剖性肝切除术。先解剖目标肝段灌注血管,于鞘内或鞘外阻断或封闭,区域血流隔绝效果确切、范围精准,可降低剩余肝脏缺血再灌注损伤,尤其适用于肝实质离断平面位于血流阻断区域内的

    38、肝切除术。但因肝段间存在广泛交通支,若肝实质离断面与缺血平面一致时,此血流阻断方式仍有出血可能。()选择性门静脉阻断:保持肝动脉开放,单独阻断门静脉。门静脉血流量占肝脏总灌注量的中华消化外科杂志年月第卷第期 , ,门静脉持续阻断可有效控制肝断面出血;而富氧肝动脉血流持续开放,可将门静脉持续阻断时间安全延长至 。这种新型肝脏血流阻断方式,操作简单,效果可靠,尤其适用于肝硬化明显或胆汁淤积性肝损伤患者。()肝静脉系统血流阻断:病灶压迫或累及肝静脉,需对肝静脉行较为复杂的修复重建时,需在入肝血流阻断同时附加肝静脉系统血流阻断。于第二肝门处自根部分离出肝静脉,阻断目标血管,也可合并阻断肝上和(或)肝下

    39、下腔静脉。()全肝血流阻断:同时阻断入肝和出肝血流。在短时间内将肝脏隔绝于体循环外,能有效控制肝断面出血,但因显著改变血流动力学,较大扰乱血液循环,应严格掌握适应证。全肝血流阻断主要适用于侵犯肝后下腔静脉和主肝静脉的中央型占位性病变。阻断前应充分游离肝脏和肝上、肝下下腔静脉,并扩充循环容量,先行 预阻断,若血流动力学稳定,再行确定性阻断操作。 控制性低中心静脉压导向的麻醉配合:中心静脉压应控制在 ( ),在循环稳定的前提下,中心静脉压越低,越有利于减少来自肝静脉系统的出血,可通过以下途径实现:患者头侧抬高,降低潮气量,控制液体输入速度及量,酌情使用利尿剂和(或)扩血管药物。推荐:肝脏血流阻断是控制肝切除术中肝断面出血的可靠手段,应根据病变位置、手术方式、肝实质病变等实际情况,采取合适的阻断方式。 脉管重建可靠的血管、胆道重建对实现手术规划、确保剩余肝段功能完好至关重要。具备熟练血管外科技巧的医师,可借助佩戴式手术眼镜完成常见细小动脉、菲薄静脉以及肝段甚至亚段的胆道重建。 血管重建:血管吻合一般采用不可吸收缝线,根据管径粗细、管壁厚薄选取合适型号。血管吻合目前仍沿用经典的定点法,根据管径粗细,采用连续或间断缝合方式进行。吻合过程中需注意两侧血

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