1、一例2型糖尿病合并高钾血症患者的病例讨论,基本信息,住院号：* 男 63岁 入院日期：2013-06-26 出院日期：2013-07-10,8/26/2019,主诉,消瘦、口干7年,8/26/2019,8/26/2019,8/26/2019,8/26/2019,8/26/2019,8/26/2019,8/26/2019,8/26/2019,既往史,高血压病史5年，目前口服吲达帕胺片2.5mgqd、奥美沙坦酯片20mg qd、苯磺酸氨氯地平片5mg qd降压治疗。2009年于我院行胃穿孔修补术。否认药物过敏史，无药物不良反应史。,8/26/2019,个人史、家族史,个人史：吸烟30年，平均20
2、支/日， 已戒烟6年。家族史：父亲70岁时患有糖尿病。,8/26/2019,体格检查,T：36.5 P：70次/分 R：20次/分 BP：144/80mmHg H：1.74m W：70.0Kg BMI：23.10Kg/m2 WC：86.0cm,8/26/2019,实验室检查,生化(6.27):血糖6.11mmol/L、TC 4.50mmol/L、TG 2.06mmol/L、HDL-C 0.85mmol/L、LDL-C 2.89mmol/L。 糖化血红蛋白 7.4。 尿蛋白：0.3 g/L。 尿微量白蛋白(6.28):Malb300mg/L，A/C 488.6。,8/26/2019,实验室检查,
3、8/26/2019,5%GS500ml+常规胰岛素6u于3h内静脉泵入,8/26/2019,馒头餐实验（6.27打针吃药）,8/26/2019,病例特点,中年男性，慢性起病； 糖尿病病程7年，院外使用2针预混胰岛素频发低血糖； 2型糖尿病肾病IV期 、2型糖尿病视网膜病变2期； 高血压病史5年，平时血压控制150/90mmHg； 最高体重为80kg，最低体重67kg，入院时体重70kg； 有糖尿病家族史。,8/26/2019,入院诊断,2型糖尿病伴血糖控制不佳2型糖尿病肾病IV期慢性肾功能不全2型糖尿病视网膜病变2期 高血压2级很高危,8/26/2019,建议患者治疗目标,血糖及糖化血红蛋白控
4、制目标：FPG 6-7mmol/L；PPG 8-9mmol/L；HbA1c 1.0mmol/L，LDL-C2.6mmol/L。,8/26/2019,8/26/2019,8/26/2019,低血糖诊断标准,非糖尿病患者:血糖2.8mmol/L。接受药物治疗糖尿病患者:血糖3.9mmol/L。,2010中国2型糖尿病防治指南,ADA低血糖分类,American Diabetes Association Workgroup. Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes. Diabetes care.2005, 28(5):1245-9.,8/26/
5、2019,降糖方案的评价,患者降糖方案的评价？ 患者高钾血症的原因及治疗？,8/26/2019,2针预混胰岛素,3针预混胰岛素,8/26/2019,四针胰岛素,胰岛素泵,8/26/2019,优化的降糖方案,四针胰岛素治疗方案,胰岛素泵治疗,三针预混胰岛素(50R),高钾血症,血清K+5.5mmol/L。,8/26/2019,病因,8/26/2019,钾摄入增加,肾脏排钾减少,钾从细胞内转移到细胞外液,肾脏排钾减少,肾功能不全血容量不足醛固酮减少,8/26/2019,ARB或ACEI类药物可使醛固酮分泌减少，减少肾脏对钾的排出，特别是肾功能不全时更易引起高钾。,钾摄入增加,外源性钾摄入过多内源性
6、钾产生过多（大量细胞坏死）,8/26/2019,钾从细胞内转移到细胞外,高钾血症型周期性麻痹 代谢性酸中毒 胰岛素缺乏和高血糖症 组织分解或破坏 应用2受体阻滞剂 组织缺氧 剧烈运动 心脏手术,8/26/2019,受体阻滞剂（非选择性）,受体阻滞剂抑制儿茶酚胺刺激肾素释放，减少醛固酮合成。受体阻滞剂竞争性抑制2受体使Na-K-ATP酶的功能减弱，减少钾被细胞的摄取。,8/26/2019,高钾血症的治疗药物,对抗K+的心脏和骨骼肌毒性促进K+向细胞内转移促进K+排泄,8/26/2019,对抗K+的心脏和骨骼肌毒性,钙剂能迅速纠正K+对心脏传导系统和心肌细胞复极的影响。10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙
7、10ml静脉推注10min。高钾血症伴EKG异常时首选钙剂。,8/26/2019,促进K+向细胞内转移,胰岛素和葡萄糖 2受体激动剂 碱剂：碳酸氢钠、乳酸钠注意：,8/26/2019,1、若给予高渗溶液，使血浆渗透压升高，促进K+释出细胞外。 2、体内总K+含量不变，需促进K+的排泄，并严格限制K+的摄入。,葡萄糖和胰岛素,促进钾向细胞内转移。胰岛素促使细胞对钾离子的摄取，当葡萄糖合成糖原时，将钾离子移入细胞内，血钾下降。短效胰岛素，6-12U加于5%-10%葡萄糖液500ml中，静滴4小时左右。,8/26/2019,促进K+排泄,利尿剂。呋塞米阳离子交换树脂。有效结合肠液中K+ ，把K+直接排出体外。透析治疗。,8/26/2019,该病人高钾血症的可能原因？,肾功能不全长期使用ARB类药物(奥美沙坦酯20mg qd)近期每日食用西红柿,8/26/2019,该病人高钾血症的处理,停用奥美沙坦酯葡萄糖胰岛素吲达帕胺 呋塞米大黄碳酸氢钠片,8/26/2019,总结,2型糖尿病肾病降糖治疗首选胰岛素治疗。2型糖尿病肾病患者降压治疗首选ACEI或ARB类。,8/26/2019,8/26/2019,谢谢！,
