1、胸腔穿刺、腹腔穿刺,一、胸腔穿刺术,（一）适应证,1.诊断性穿刺 穿刺抽液，以确定胸腔积液位置；判断胸腔积液的性质以协助诊断及鉴别诊断 2.治疗性穿刺 大量胸腔积液、积气，通过穿刺抽出液体或气体以减轻对肺组织的压迫；胸腔积脓，抽出脓液防止感染进一步加重，并做病原学检查及药物敏感试验；治疗性胸膜腔内注射药物，如抗结核药等,（二）禁忌证,1.凝血功能障碍患者 2.使用机械通气的患者 3.穿刺部位皮肤感染 4.有精神疾病不能合作者,（三）操作步骤,1.患者准备 胸腔穿刺抽气患者取仰卧高坡位或半卧位；胸腔穿刺抽液患者取坐位，反向骑跨面向椅背，两前臂交叉置于椅背上，前额伏于手臂上。重症不能起床者可取侧卧
2、位。嘱患者操作中应避免咳嗽、说话及转动身体，能配合屏气 2.核对 操作前核对左右侧,（三）操作步骤,3.定位穿刺点 胸腔穿刺抽气患者穿刺点为叩诊呈鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，常取锁骨中线第2肋间。胸腔穿刺抽液患者叩诊肺部由清音变为浊音处为积液平面，穿刺点应低于积液平面下12个肋间隙，一般选在胸部叩诊实音最明显部位，常取肩胛线或腋后线第78肋间；也可选腋中线第67肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液根据X线或超声选择进针部位。穿刺点用甲紫在皮肤上做标记,（三）操作步骤,4.消毒铺巾 以穿刺点为中心，消毒范围为穿刺点周围直径约15cm范围，戴无菌手套，铺无菌洞巾 5.麻醉 用2%利多卡因
3、注射器从选定肋间隙的下一肋骨上缘进针，先做一皮丘，然后将注射器垂直于皮肤表面，自皮肤至胸膜壁层逐层进行局部浸润麻醉，边进针边负压回抽，每进23mm回抽一次，观察是否损伤血管，当回抽出胸水表明已进入胸腔，记下进针深度，作为下一步穿刺进针深度的参考，拔出针头。如有鲜血抽出，提示可能损伤血管，应拔针更换穿刺部位或方向再行进针,（三）操作步骤,6.穿刺抽液（气） 术者以左手食指与中指固定穿刺皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转至与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针尖有落空感时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液（气）。用无菌试管收集标本 7.拔针 抽液（气）完毕在患者呼气相时拔出穿刺针，消毒穿刺
4、针眼，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位后用胶布固定后嘱患者卧床休息,（四）注意事项,1.严格无菌操作，操作中密切观察患者的反应，避免咳嗽及转动身体，保持胸腔负压，防止空气进入胸膜腔 2.穿刺针应沿所选肋间隙的下一肋骨上缘垂直进针，避免损伤血管及神经。避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器,（四）注意事项,3.一次抽液不可过多、过快，诊断性胸穿一次50100ml；首次抽液不应超过600ml，以后每次抽液不超过1000ml；如为脓肿，每次尽量抽净。两次抽液间隔一般为57天，大量胸腔积液可每周23次,（五）并发症及处理,1.气胸 当患者出现呼吸困难，患侧叩诊鼓音时应考虑，复查胸片可明确。少
5、量气胸可密切观察，必要时行胸腔闭式引流术 2.血胸 应停止抽吸胸水，嘱患者患侧卧位，吸氧，观察脉搏血压情况。如穿刺过程中损伤肺、肋间血管多可自行止血，不需特殊处理。如损伤较大血管引起活动性出血，出现低血压、失血性休克，应输血、输液，重者需开胸探查,（五）并发症及处理,3.复张性肺水肿 患者表现为胸闷、呼吸困难、心率增快、咳泡沫痰。此时应立即停止放胸水，给予吸氧、利尿、扩血管等处理 4.感染 患者出现发热、局部皮肤红肿热痛表现。应局部消毒换药，必要时应用抗生素治疗 5.腹腔脏器损伤 穿刺部位过低所致,第六节 腹腔穿刺术,学习目标与要求,掌握：腹腔穿刺术的适应证；禁忌证；操作步骤 熟悉：腹腔穿刺术
6、的常见并发症及处理 了解：腹腔穿刺术的注意事项,重点与难点,重点：腹腔穿刺术的适应证；禁忌证；操作步骤 难点：腹腔穿刺术的操作步骤,腹腔穿刺术（即腹膜腔穿刺术）是指对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺，抽取积液进行检验的操作过程,定 义,（一）适应证,1.明确腹水性质 抽取腹腔积液进行各种实验室检验，以便寻找病因，协助临床诊断 2.缓解腹腔压力 对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时，可适当抽放腹水以缓解症状 3.腹腔内注射药物 注射抗生素（如卡那霉素、链霉素或庆大霉素）或化疗药物（如环磷酰胺、噻替派、丝裂霉素）等，以协助治疗疾病,（二）禁忌证,1.严重肠胀气
7、 2.腹腔慢性炎症广泛粘连 3.妊娠后期 4.疑有卵巢囊肿、多房性肝包虫病 5.弥散性血管内凝血 6.躁动不能合作者,（三）操作方法,1.观察病情 2.选择体位 3.确定部位 4.消毒铺巾 5.局部麻醉 6.穿刺 7.术后处理,（四）注意事项,1.密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、气促、面色苍白、脉搏增快等表现，应立即停止操作，并作适当处理 2.注意无菌操作，防止腹腔感染,（四）注意事项,3.为防止大量腹水患者腹腔穿刺后腹水渗漏，在穿刺时注意勿使皮肤至腹膜壁层位于同一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下稍向周围移动一下穿刺针尖，然后再向腹腔刺入 4.腹腔放液不宜过快过多，否则可诱发肝性脑病和电解质紊乱 5.术后应严密观察有无出血和继发感染等并发症,
