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类型胃癌营养支持病例分享.ppt

  • 上传人:精品资料
  • 文档编号:9693080
  • 上传时间:2019-08-25
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    胃癌营养支持病例分享.ppt
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    1、病例讨论: 肿瘤患者的营养支持治疗,病史简介(XXX,男,73岁),主诉:胃部不适、偶感隐痛半年,近日时有呕吐,饮食差。 现病史:4个月前起常感胃部不适,时伴隐痛;近2-3个月食量明显减少,消瘦,体重减轻近5公斤。近日常感胃胀,有时呕吐宿食;无呕血和黑便。既往有“慢性胃病”史,通常自服“胃复安”或止酸类药物后症状有所改善。 体格检查:T37.2,HR 90次/分,BP 140/88mmHg;身高170cm,体重55kg。神情,消瘦;腹平,无明显压痛,肠鸣音少;皮肤弹性略差;两下肢轻度凹陷性水肿。 胃镜检查:胃窦部增殖性病灶;见少量宿食和液体潴留 病理检查:胃窦部腺癌 心肺功能:无明显异常,病史

    2、简介(实验室检查),血电解质:钠l28mmol/L, 钾3.0mmol/L, 氯89mmol/L;钙 1.9mmol/L;磷0.64mmol/L;镁0.78mmol/L 血生化:血糖6.1mmol/L,血甘油三酯1.6mmol/L 血清蛋白:白蛋白29g/L,前白蛋白105mg/L 血常规:白细胞计数4.9109/L,N79%,L18%; 红细胞比容0.35,血红蛋白10.8g/L 肝功能:谷丙转氨酶36U/L,谷草转氨酶32U/L,碱性磷酸酶55U/L, 总胆红素7.6umol/L 肾功能:尿素氮7.64mmol/L, 肌酐48umol/L 入院诊断:胃窦部癌、幽门梗阻、低蛋白血症、电解质紊

    3、乱,治疗计划,术前准备 禁食 胃肠减压 纠正水电解质紊乱 营养风险筛查和营养评估 限期手术 围手术期营养支持治疗?,临床治疗(1)术前准备,禁食 胃肠减压:排空胃内残留物 建立静脉输液通道 纠正脱水:补充葡萄糖生理盐水等 纠正电解质紊乱:补充氯化钠、氯化钾、磷等,营养风险筛查:NRS-2002 第一步,如果任一问题回答是, 进入第二步,筛查项目,是,否,1,BMI20.5,2,患者在过去3个月体重是否下降 ?,3,患者在过去1周内饭量是否减少?,4,患者有无严重疾病 ?,?,NRS-2002 第二步:评分,胃癌近2-3个月食量明显减少;体重减轻近5公斤年龄:73岁,肿瘤病人营养评估-SGA (

    4、Patient-Generated SubjectiveGlobal Assessment,PG-SGA),PG-SGA,评估结果: 严重营养不良,患者营养不良原因(A),The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37 (2005) 1084,Cori循环,细胞因子,蛋白质分解 蛋白质转化,患者营养不良的原因(B),内源性脂肪动用 脂肪水解和脂肪酸氧化增强 甘油三酯转化率增加甘油三酯和脂肪酸循环增强,体脂储存下降 体重丢失 消瘦,瘦素、脂连素、TNF-a、IL-6、 IL-8、脂裂因子LMF等,肿瘤,术前是否需要营养支持治

    5、疗?(A),Yes 指南推荐意见 存在营养风险和/或营养不良 A 预期7d不能进食 C 持续10d摄入量60%预期量 C 伴严重粘膜炎或放射性肠炎 B 摄食不足伴体重下降 B,Clinical Nutrition 28 (2009) :445454 Clinical Nutrition 25 (2006) :245259,Yes 肿瘤营养治疗专家共识 NRS 评分3 分:需根据患者的临床情况,制定基于个体化的营养计划,给予营养干预。 (2A) NRS 评分3 分:患者住院期间每周筛查1 次。 (2A) 病史、体格检查及部分实验室检查有助了解营养不良的原因及程度,便于进行综合营养评定。 (2A)

    6、,是否需要营养支持治疗?(B),是否需要营养支持治疗?(C),Yes 病史和综合营养评估结果 主观依据:饮食摄入量明显减少呕吐、禁食 客观依据: 实验室检测:ALB:30g/L,PA:108mg/L,Hb:10.1g/L 体格检查:消瘦,体脂、骨骼肌减少;体重55kg, (占理想体重百分比:85%,BMI:18.38) 营养筛查评估结果: NRS-2002:存在营养风险 PG-SGA:重度营养不良(不足),营养支持对不同风险患者的临床意义,高风险病人,低风险病人,标准输液TPN、EN、免疫增强EN,并发症可能性,F. Bozzettia,et al. Clinical Nutrition (2

    7、007) 26, 698,何时开始营养支持?,指南推荐意见 伴严重营养风险者在大手术前提供10-14d营养支持 (A) 避免术前长时间禁食 早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局 (A) 只有在生命体征稳定(血流动力学、呼吸功能稳定,即药物、呼吸机等治疗措施控制下)的情况下才能进行营养支持。 (A),术前营养支持方式选择,肠内营养 肠外营养 ONS 经口饮食,ESPEN推荐意见 只要胃肠道解剖与功能允许,应首选EN。 (A) 胃肠道不能利用时应考虑PN。 (A) CSCO专家共识 不能早期口服营养治疗者,应予管饲喂养。 肠内营养的禁忌(慎用) 胃肠道功能障碍或梗阻,选择依据,18,选择:P

    8、N理由:胃肠不能利用(幽门不全梗阻、术前准备),临床治疗(2)预防再喂养综合症,循证依据 患者较长时间处于半饥饿状态 存在营养不良 存在低磷(0.64mmol/L)、低钾血症(3.0mmol/L) 老年人:骨和肌细胞内磷酸盐流失 肿瘤、呕吐、营养不良致机体磷酸盐贮备耗竭 营养支持:血清磷跨细胞转移,磷酸盐需求增加,Clinical Nutrition 28 (2009) 461 Int J Clin Pract, March 2008,62,3,460,预防再喂养综合症先纠正低磷,原则 预防水和钠超负荷 补充维生素:5%GS 500ml+水乐维他2支2d(避光) 维持胶体渗透压:人体白蛋白20

    9、g,静脉输注;2d 纠正低磷血症:10%GS 500ml+格列福斯15mmol, 静脉输注维持3h;2d,J Pediatr Gastroenterol Nutr, 41, Suppl. 2, 2005 Nutrition 2009,25 (3):368-369,部分实验室指标复查结果,血电解质钠l33mmol/L, 钾3.3mmol/L, 氯103mmol/L钙1.9mmol/L;磷0.78mmol/L;镁0.78mmol/L 血清蛋白白蛋白33g/L,前白蛋白108mg/L,临床治疗(3)术前营养支持治疗,术前PN的应用如何计算总能量?,Harris-Benedict公式 患者目前体重55

    10、kg,身高170cm,73岁,其基础代谢率为: BEE(男)kcal/d = 66.47+13.75W+5.OH-6.76A =66.47+13.7555+5.0170-6.7673=1112.47kcal/d 能量需要= BEE应激系数(1.1)活动系数(1.2) = 1468.46kcal/d 简易计算 总能量需要 = 25kcal55kg =1375kcal 代谢车测定,术前PN的应用如何分配营养素?,原则:老年患者代谢和调节功能减退,避免高估。蛋白质量:1.01.1g/kgd55kg=5560.5g/d相当于8.5氨基酸溶液 650700ml相当于供能:5560.5g4kcal/g =

    11、220333kcal非蛋白能量(糖+脂)=总能量-蛋白能量=1375-333=1042kcal 糖脂 =11=1042kcal/2=各521kcal 脂肪乳剂量:521kcal/(2kcal/ml)=20中长链脂肪乳260ml 水化葡萄糖量:521kcal/(3.4kal/g)=153g总补液量:30ml55=1650ml+胃液丢失量1000ml=2650ml,8.5氨基酸溶液 500750m1 20中长链脂肪乳 250m1 10%葡萄糖溶液 1000ml 50葡萄糖溶液 150ml 10% 氯化钾 4045ml 胰岛素 2025u 维生素(水、脂溶性) 各1支 安达美、格列福斯 各1支 PN

    12、液体量: l7002200ml 非蛋白热量: 11001200kcal 氨基酸: 42.563.8g,术前PN的应用如何处方?,ESPEN Guidelines Clinical Nutrition 28 (2009) 445454,处方营养素构成比,营养素比例 热氮 =161118kcal1gN 糖脂 11 糖胰岛素 = 46g1u 其他液体(5%GNS或平衡液等) 5001000ml:添加治疗药物或调节输液种类等 先于营养液输注(其他治疗药物和避免脱水),为何要提高脂肪的比例?Cori循环增强,术前PN的应用输注方式,全合一 理由 各种营养成份同时均匀输入,可优化代谢和利用; 降低渗透压,

    13、增加经外周静脉输注的机会; 减少代谢和感染性并发症; 溶液稳定性好; 减轻护理工作量。 输液速度 初始:80ml/h,逐步增至100ml/h 避免单瓶输注肠外营养(2A类),CSCO:恶性肿瘤患者营养治疗专家共识,术前PN的应用输注途径,中心(深)静脉 理由 术前需TPN 术后短期内将继续PN,术前PN(5天)后实验室检测结果,血电解质 钠l34mmol/L, 钾3.5mmol/L, 氯109mmol/L 钙1.88mmol/L;磷0.82mmol/L;镁0.75mmol/L 血生化 血糖6.2mmol/L,血甘油三酯1.62mmol/L 血清蛋白 白蛋白33g/L,前白蛋白115mg/L 肝

    14、、肾功能 正常,术后是否继续营养支持?,Yes 指南推荐意见 术前已存在营养不良 A 胃肠道大手术(癌症) A 预计病人围手术期不能进食7d C 预期持续10d摄入量60%预期量 A 根据胃肠功能和耐受力决定术后早期进食 A 或肠内营养的开始时间 重复营养评估,Clin Nutr 2006; 25 Clinical Nutrition 28 (2009) 445,术后营养支持治疗途径,指南推荐 对所有接受腹部大手术又需管饲者,建议放置空肠造瘘管或鼻空肠管 (A) 如行近端胃肠吻合,可在吻合口远端 放置喂养管实施 EN (B),ESPEN Guidelines on Enteral Nutrit

    15、ion: Surgery including Organ Transplantation(2006),临床治疗(4)手术,术前PN:持续5天 胃癌根治手术 (胃次全切除+胃空肠吻合) 留置胃肠减压管 建立EN通道:预置空肠喂养管(细针穿刺置管) 术后处理 输液,调整和稳定内环境(维持水、电解质平衡) 应用抗生素3d,临床治疗(5)术后营养支持治疗,术后早期EN与延迟喂养的临床意义(A),术后早期EN与延迟喂养的临床意义(B),术后营养支持的方式,术后第1天:PN+EN前肠道预适应 术后第2天:PN+EN 指南推荐意见 EN:内环境和血流动力学稳定,优先考虑肠内营养 不能早期经口提供营养者应管饲

    16、喂养 A PN:存在营养不良,胃肠道不能充分利用 A EN+PN: EN不能满足能量需求 (60%)时同时 PN C,Clin Nutr 2006; 25 Clinical Nutrition 28 (2009) 445,术后PN的应用处方,8.5复方氨基酸溶液 500ml 10%葡萄糖溶液 750ml 50葡萄糖液 100ml 20中长链脂肪乳 250m1 维生素、电解质、微量元素等 PN液体量 约l650ml 非蛋白热量: 1000kcal;氨基酸量:42.5g 另5001000ml: 5%GNS(约100kcal)或平衡盐溶液 胰岛素: 输注期间控制血糖于810mmol/L,术后EN的应

    17、用制剂选择,术后第一天:0.9%生理盐水 空肠喂养管内输注(泵): 500ml,30ml/h 术后第二天: 瑞能特点:高脂、低糖、-3PUFA、膳食纤维 指南 一般选用标准配方 C 腹部大手术(癌症)、严重创伤后优先选用免疫增强配方 (Arg、n-3PUFA、核苷酸) A 不推荐严重感染未控制者应用免疫增强配方 A,ESPEN,Clin Nutr 2006; 25,术后EN的应用输注和管理,指南:肠道耐受性有限,管饲开始时应极慢滴速 A 术后第2天: 管饲瑞能 200ml(260kcal) 能量密度:1.3kcal/ml 输注速度:10ml/h (用泵控制) 温度:3740 (加温器) 术后第

    18、3天: 瑞能 400ml (520kcal) 输注速度:40ml/h 术后第45天: 瑞能 600ml (780kcal) 输注速度:60ml/h,ESPEN,Clin Nutr 2006; 25,患者对EN的耐受程度,EN第一天(术后第二天) 无EN相关不适、腹胀和腹泻 EN第二天(术后第三天) 无明显腹胀,稀糊状大便2次,淡黄色。 EN第三天(术后第四天) : 略感腹胀、不适,稀糊状大便3次,淡黄色。 EN第四天(术后第五天) : 时有腹部不适和便前腹痛,稀便45次,EN不耐受的常见表现,循证依据 排除其他原因时病情加重或反复 临床表现、实验室检查和评分 规范使用和适当处理后仍出现腹胀、胃

    19、潴留 ( 250 ml )腹泻 (大便3次以上/24h ) 患者的临床表现 随EN增量和增速,患者出现轻度腹胀、腹痛和腹泻,EN不耐受的常见原因,其他原因 低白蛋白血症 低钠血症 经喂养管注入其他药物,吴铁军等. 中国危重病急救医学,2004,12:747-749,判断该患者EN不耐受的可能原因?,术后第4天实验室指标检测结果 血电解质 钠 l34mmol/L, 钾3.5mmol/L, 氯109mmol/L; 钙1.88mmol/L;磷0.88mmol/L;镁0.75mmol/L 血生化 血糖6.3mmol/L,血甘油三酯1.65mmol/L 血清白蛋白32g/L,前白蛋白105mg/L 肝、

    20、肾功能: 正常 相关治疗 抗生素:已停用 胃管:已拔除,如何处理EN不耐受?,处理措施 维持原量,减慢EN输注速度:6040ml/h 加温、恒速输注 指南依据 不随意停用EN 量由少到多,速度由快到慢 严格执行无菌操作 使用持续加温器,保证营养液的温度恒定 经专用营养泵持续滴入 结果 腹部不舒适症状减轻,大便次数减至23次,临床营养护理指南2011,PNEN量的调整,术后第45天 PN减量为: 8.5氨基酸溶液 500ml10葡萄糖溶液 500ml50葡萄糖液 100ml20中长链脂肪乳 250m1维生素、电解质、微量元素等PN液体量: l350ml非蛋白热量: 900kcal氨基酸量: 42

    21、.5g 瑞能 600ml:780kcal(非蛋白热量638,蛋白质34.8g) 少量清流质饮食,营养支持治疗方式的调整,术后第56天 维持EN量(780kcal) 清流质半流质饮食(600kcal) 停用PN 指南推荐:EN供给量达需要量的60%即可停用PN 术后第67天 EN减量:600ml400ml(520kcal) 半流质饮食(1000kcal) 术后第8天起 半流质饮食(1200kcal) 口服瑞能200ml(260kcal),临床治疗过程,营养评估纠正内环 境紊乱,术前PN,手术,术后序贯营养支持治疗,营养治疗过程中的监测,生命体征/天:脉搏、呼吸、体温热氮量、出入水量/天血清电解质/23天:Na、K、Cl、 Ca、P、Mg血糖、甘油三酯/天周血浆蛋白/周:白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白肝肾功能/周:ALT、AST、GGT、Bil、ALP、BUN、Cr体重/天周血常规、凝血酶原时间/周,临床结局,术后第8天:喂养管夹管 术后第9天:拔除喂养管 术后未出现感染性和代谢性并发症 术后第11天:出院 出院饮食医嘱: 半流质饮食软食普食 摄入不足:口服补充肠内营养剂 一周后营养门诊复诊,51,Thanks,

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