1、慢性闭塞性病变介入治疗 基本技能,福建医科大学附属协和医院心内科 福建省冠心病研究所 陈良龙,第1部分,S1 关于CTO介入治疗,CTO-PCI意义,临床意义 恢复存活(冬眠）心肌的血供和功能、减少心肌细胞慢性丢失 改善临床症状、增加运动耐力、减少缺血总负荷及血管事件 减少CABG需要 提高生活质量、降低死亡率 PCI的最后堡垒 衡量术者的技术与耐力 主要问题 技术难度大、再狭窄率高，需要权衡效果-费用比， DES的应用带来更多的希望,存活心肌的检测,CTO-PCI的前提 检测方法 超声心动图：负荷试验心肌血流和功能检测 SPECT：负荷试验心肌灌注和功能检测 PET：心肌血流和代谢检测 MR
2、I：较好区分疤痕与存活心肌,CTO-PCI成功预测因素,CTO-PCI成功率10-90% 影响成功的主要因素 闭塞时间 闭塞长度 闭塞形态 分支血管 侧支血管 钙化病变 成角病变 开口病变 血管弯曲 再次尝试 器官功能 全身状态,CTO-PCI成功预测因素,不利,锥形残端,功能性闭塞,解剖性闭塞,无残端,分支后闭塞,分支处闭塞,无桥血管,桥血管形成,有利,S2 CTO的造影检查及技巧,同侧冠脉造影,评价CTO病变特征 闭塞长度 闭塞形态 分支血管 侧支血管 造影的技术要求 注射时间足够长 尽可能显示前向血流 多角度投照,对侧或双侧同步冠脉造影,评价CTO病变特征、引导钢丝推进 显示逆向血流：在
3、无前向血流时较准确评价闭塞段长度 闭塞远端血管形态 远端血管的走向 指引钢丝推进方向 评价逆行钢丝技术的可行性 造影的技术要求 注射时间足够长、多角度投照 尽可能显示逆向血流 双侧同步冠脉造影及双导管操作技术 确定PCI过程中钢丝推进方向是否正确(真假腔),S3 CTO-PCI的器械选择与操作技巧,指引导管选择及技术操作,支撑力及同轴性佳 左冠系统：XB、XB-LAD、EBU、VODA-L、AL1.5-2.0 右冠系统：AL1.0-1.5 、XB-RCA、VODA-R、H-STICK 可控导管：导管末端可弯曲如VENTURETM可操控导管 技术操作要求 径路弯曲：选用长鞘，改善钢丝操控能力 操
4、作特性：熟悉各种导管尤其是AL导管的插管操作 深插导管：在同轴较好时直接深插，否则应在钢丝到达一定深度后再深插 套管技术：大管套小管技术如5F-IN-6F技术,指引导管选择及技术操作,JL FL JCL VL,XB GL EBU AL,JR SCR JCR VR,AR H-STICK LCB RCB,常用指引钢丝的种类,一般CTO指引钢丝：如BMW，有些单位作为最初选择 亲水涂层和/或独特锥形头钢丝： ACS H/T intermediate CHOICE PT、PT GRAPHIX、PT2 CROSSWIRE、CROSSWIRE NT SHINOBI、SHINOBI PLUS、 CROSS-
5、IT XT系列 PILOT系列 日本专用于CTO的钢丝： MIRACLE系列 CONQUEST系列,常用或专用指引钢丝的特征,CROSS-IT XT系列 末端呈轴心直达弹簧圈顶端，头端锥形并由0.014至0.010 推送和操控力与标准0.014钢丝相同,但通过性显著改善 从CROSS-IT 100-400XT,其头端硬度逐步增加,后者头端硬度为9g,常用或专用指引钢丝的特征,CONQUEST系列 头端锥形、与CROSS-IT XT比较，其头端直径更小（0.009）更硬 头端硬度有4级别：CONQUEST9、CONQUEST12、CONQUEST9 PRO和CONQUEST PRO12。 CON
6、QUEST PRO末端无亲水涂层，使之增加摩擦力，容易过CTO,常用或专用指引钢丝的特征,PILOT系列 亲水涂层。 头端硬度有3级别： PILOT50、150、200。 与一般亲水涂层纲丝如CHOICE PT、WHISPER比较，通过性更好。,常用或专用指引钢丝的特征,MIRACLE系列 头端0.014 头端硬度有4级别：MIRACLE-3、4.5、6和12g 推送和操控力与标准0.014钢丝相同,但通过性显著改善 从MIRACLE-312,其头端硬度逐步增加,后者头端硬度为12g,指引钢丝的选择,选择原则： 闭塞时间越长、所需的钢丝硬度越大 逐步增加钢丝硬度 普通头钢丝到锥型头钢丝 两种策
7、略 钻技术（DRILLING）：中等硬度-高硬度-其它硬钢丝-锥头钢丝 穿技术（PENETRATING）：中等硬度-锥头钢丝 软硬钢丝 软钢丝：CROSSWIRE、CROSSWIRE NT 硬钢丝：SHINOBI、SHINOBI PRO,指引钢丝的塑形技巧,5种塑形： A 渐弯曲：末端45度弯曲、弯曲段2-3mm、逐渐弯曲，常规塑形。 B 双弯曲：同上并在第1弯曲之后再形成一小角度，用于试图从假腔再入真腔。 C 直弯曲：末端45度屈曲、无渐弯，用于硬病变，尤其MIRACLE、CONQUEST塑形。 D 双直弯：第1弯曲2mm、45-60度屈曲，第2弯曲4mm、15-30度屈曲，用于再入真腔。
8、E 长弯曲：末端45度弯曲，接近末段弯曲之前10mm轻度逐渐弯曲，用于分叉血管。,A,B,C,D,E,增加导管支撑力的特殊方法,TRANSIT 导管：3F，插入指引导管直至病变，除增加撑力外，还可方便钢丝交换。 OTM 球囊导管：插入指引导管，增加撑力外，还可方便钢丝交换及远端血管造影。 大小导管相套：如5F-IN-6F，该技术显著增加撑力。 直接深插技术：前提是导管的同轴性佳，否则容易损伤血管开口。 锚定导管技术：分支内置入球囊、加压锚定导管，以增加主支血管钢丝操作时导管的撑力。,增加钢丝过病变能力的特殊方法,平行钢丝技术（parallel wiring technique） 一根钢丝留置原
9、位，插入第2根钢丝。 第2根钢丝硬度应高于第1根钢丝硬度。 TRANSIT 导管或OTM 球囊导管可避免双钢丝操作时钢丝互相缠绕。 用途： 血管弯曲导致钢丝操控性下降，第1根钢丝用于拉伸弯曲血管，第2根钢丝用于过病变。 第1根钢丝进入假腔，该钢丝可作第2根钢丝的导向。,增加钢丝过病变能力的特殊方法,平行钢丝技术,增加钢丝过病变能力的特殊方法,跷板钢丝技术（see-saw wiring technique） 同时使用2根OTW球囊导管 与平行钢丝技术比较，可更快交换钢丝。 若第2根钢丝不能进入真腔，术者可以其作为标记，通过第1根钢丝的OTW球囊导管更换合适的钢丝，如此反复交换直至过病变。 用途：
10、 同平行钢丝技术 钢丝交换十分方便,增加钢丝过病变能力的特殊方法,跷板钢丝技术,增加钢丝过病变能力的特殊方法,分支技术（side-branch technique） 钢丝进入闭塞血管远段的分支内 送入1.5mm球囊导管扩张以期挤压闭塞血管段恢复闭塞血管远端血流。 缺点：在血管闭塞段周围形成假腔、夹层或穿孔，使钢丝进入CTO远端更困难。因此，应慎用该技术。 注意事项： 钢丝走向与分支血管夹角小于90度。 分支血管直径不宜太大1.5mm以内,增加钢丝过病变能力的特殊方法,分支技术,增加钢丝过病变能力的特殊方法,STAR技术（subintimal tracking and reentry） 钢丝进入
11、血管假腔后，尝试在远段血管再次进入真腔，并经由真-假-真腔植入支架。 通常需要亲水涂层钢丝，并对钢丝进行双屈曲成形，以期改变力的方向重入真腔。 缺点：在血管闭塞段周围形成假腔、夹层或穿孔，使钢丝进入CTO远端更困难。因此，应慎用该技术。,增加钢丝过病变能力的特殊方法,逆行钢丝技术（retrograde wiring technique） 钢丝自非闭塞血管通过侧支循环形成的血管逆行进入闭塞血管远端甚至逆行穿过病变处进入闭塞血管近端。 在逆行钢丝的指引下，再通过闭塞血管顺行钢丝技术穿过病变完成PCI。 注意事项 侧支循环血管足够大（1-1.5mm），弯曲较小 逆行钢丝具有亲水涂层、软钢丝 双导管技术 缺点 技术难度大，术者经验丰富、耐心 可能导致侧支循环血管穿孔、心包填塞,其它增加过病变能力的新器械,FRONT-RUNNER系统：类似活检钳，具有钝性分离作用。 SAFE-CROSS系统：OCR技术指引钢丝在CTO中前进方向，并以射频能量形成隧道。 CROSSER系统：高频机械再通装置 TONUS导管:微导管2.7F,末端有螺纹类似锥钉 RUNTHROUGH钢丝:亲水涂层、超软、顺应性极好、用于逆行钢丝技术。,CASE-3,CASE-3,CASE-3,CASE-3,CASE-3,CASE-3,CASE-3,谢谢!,
