医疗机构抗菌药物临时采购申请表申请医院（科室）： 日期： 药品名称 剂 型规 格 数 量生产厂家 采购价患者姓名 性别 男 女年龄 科别住院号 床号使用对象临床诊断使用理由申请科室管理小组成员签名：医务科意见： 签名：药剂科意见： 签名：院领导意见： 签名：药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组意见 时间： 年 月 日
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