1、作者单位：香港大学李嘉诚医学院心血管研究所 11从有创(FFR 和 iFR)到无创(FFRCT)的生理评价技朮侯江涛 冠脉造影是常規用來评价冠脉狭窄病变的技朮，但是冠脉造影不能反映冠脉血管功能的真实情况，所以基本上不能明确狭窄的冠脉是否与病患者的心肌缺血，症状相关。目前，在临床上用来判断冠脉狭窄病变功能意义的方法，主要是应用压力导丝检查得出的血流储备分数(Fractional Flow Reserve，简称 FFR）这种技术。Pijls 等於 1993 年率先提出了 FFR 的概念，并将其定义为在存在狭窄病变的情况下，该冠脉所提供给心肌区域能获得的最大血流量与同一区域在正常情况下所能获得的最大
2、血流量之比。FFR 能真实反映了血管因阻塞而收窄对功能的影响，它可以表示为下列的计算公式: FFR = Pd/Pa （5Pd：冠脉在最大充血状态下狭窄病变远端的平均压。5Pa：最大充血状态下主动脉但的平均压。6）（5冠脉狭窄病变远端的压力能通过 0.014 英寸的压力导丝测定，冠脉狭窄病变近端的平均压通过测定导引导管顶端的压力得到，并同时采用血管扩张药物腺苷或三磷酸腺苷(ATP)诱导最大充血反应。传统上，在冠脉内用药的剂量，右冠脉是 1218g，左冠脉是 1824g，而静脉输注是 140g/kg/min，但是现在有很多临床的研究指出，传统推荐剂量的冠脉扩张药物並不能诱发冠脉的最大充血反应，建议
3、对有部分病人要用高一点的药量，因为如果用药的剂量不够，血管就没法完全扩张，那检测到的 FFR 就可能偏高了，因而低估了血管的狭窄严重程度。FFR 在正常和病变值有很明确的分界0.8，可用以判断冠脉的狭窄病变和它对血管功能的影响，并考虑是否对这个病变进行血管重建术。 365FAME 研究是评价 FFR 指导冠脉介入治疗是否可以改善预后的大型多中心随机对照的临床研究，在美国和欧洲总计 20 个中心对 1005 例需要植入药物洗脱支架(DES)的多支血管病变患者進行研究. 被纳入研究的患者至少存在 2 支血管或以上直径狭窄 50以上的血管病变，这个研究把入選患者分为倆个小组; 冠脉造影指导组和 FF
4、R 指导组. 冠脉造影指导组, 就是对冠脉造影上顯示超过 50的狭窄血管病变進行介入處理, 而 FFR 指导组, 就是对 FFR0.8 的狭窄血管病变才進行介入處理。研究终点为一年后主要心脏不良事件发生率，其中包括死亡、心梗以及再次血运重建率。从研究的结果可以看到, FFR 指导组的主要心脏不良事件发生率明显低于冠脉造影指导组（13.2比 18.3，P0.02), 而且每例患者支架植入数量明显比冠脉造影指导组少（1.91.3 比 2.71.2，P0.001）。这个研究结果还发现 FFR 指导组的对比剂的使用量也明显比较少，可同时降低手朮成本又不会延长手术时间。 后續的 FAME2 研究以稳定性
5、冠心病患者为研究对象，将其随机分为两组，FFR 指导的心脏支架手术联合药物治疗组，而对照组接受单纯的药物治疗。还个研究结果表明：在 888 名稳定性单、双支或三支冠脉病变的冠心病患者中，与药物治疗相比，FFR 指导下介入治疗可降低主要的死亡终点、心肌梗死或急诊血管重建事件的发生率, 其中因紧急血管重建而再次入院的风险下降了 86. 由于药物治疗组的不良心脏事件发生率明显高于 FFR 指导下的介入治疗组(12.7和 4.3;P 0.01.)， 这项研究在随访了 7 个月后被提前终止. 因此 FAME2 研究的结论是，对于稳定性冠心病患者，FFR 指导的心脏支架手术联合药物治疗，其疗效优于单纯药物
6、治疗，FFR 检查应该成为稳定性冠心病患者诊治的重要手段。最近，欧洲心脏病学会发布的关于冠脉血运重建的指南将 FFR 升级为用于决定是否进行多支血管经皮冠状动脉介入术的 IA 类证据。 365 医学网 转载请注明365 但是，有一部份心血管病患者並不适合使用腺苷等血管扩张药物，例如那些是患有哮喘、低血压或房室传导阻滞的病人。因此，在临床上对这部份病患者就沒辦法采用血管扩张药物腺苷或 ATP 去诱导冠脉最大充血反应的压力导丝檢测 FFR。此外，在介入手術中使用血管扩張药物会肯定增加了介入手術的时间，也会同时增加了介入手術的整体費用。研究显示，一种不需要腺苷等血管扩張药物即能检测血管内压力的新技术
7、瞬时无波型比率 (Instantaneous Wavefree Ratio，简称 iFR)能提供和压力导丝檢测的 FFR相类似的效果。这项新的技术会适用于更多的心血管病患者，特别是那些不能耐受腺苷等血管扩張药物的病患者。相對於目前常规的 FFR 檢测方法，这项新的压力导丝檢测的 iFR 技术同时简化了整个 FFR 技术的操作过程和工作流程并且明显减少了常规检测 FFR 所需要的时间。iFR 的研发团体发现在心动周期过程中作者单位：香港大学李嘉诚医学院心血管研究所 22当心脏舒張的时侯，这一段时间來至冠脉内微血管的阻力是最低而相对稳定的，而在不需给心血管病患者使用腺苷等血管扩張药物的情况下，基于
8、常规使用的压力导丝技术，并且用了一种特别的波型幅度计算法(Wave Intensity Analysis)，去计算冠脉内压力的比率； 在无波型期间(Wavefree period)测量到的瞬间狭窄病变远端冠脉内压力和狭窄病变近端冠脉内压力之比，也就是被定义为瞬时无波型比率（iFR)。iFR = Pd Wavefree period /Pa Wavefree period 6（5Pd Wavefree period：在无波型期间狭窄病变远端冠脉平均压； Pa Wavefree period：在无波型期间主动脉平均压。）5 医学网 转载请注明5 在 ADVISE 的研究中，研究者证实了，在静息无波
9、形期间，冠状动脉内微血管阻力的稳定性或且是强度，和腺苷血管扩張药物所做成的冠脉充血期间达到的平均阻力相类似。然后，分别利用了 iFR 和常规的 FFR 测量技术，对 157 例病患者的冠状动脉内压力，来比较这两种测量方法对判断冠脉狭窄病变功能意义的结果是否结果相当。这个研究的分析结果显示，iFR 和 FFR 有很好的相关性(r=0.90)。而在今年刚过去的美国 ACC 大会，也发表了俩个很重要的 iFR 研究结果：DEFINEFLAIR 和 iFRSwedeheart. DEFINEFLAIR 是一个国际多中心，前瞻性随机雙盲研究，对 17 个国家 49 个中心的 2500 个病患者随机分配到
10、iFR 指导血管重建组(iFR 介值 0.89)和 FFR 指导血管重建组(FFR 介值 0.80)，研究结果显示 1 年的临床事件发生率沒有统计学差异。iFRSwedeheart 也是一个多中心, 前瞻性的研究。它是基于瑞典注册数据的随机对照临床研究，總共入選了 2400 个病患者, 随机分配到 iFR 指导血管重建组(iFR 介值 0.89)和 FFR指导血管重建组(FFR 介值 0.80)。研究结果也显示 1 年的临床事件发生率沒有统计学差异。这倆个研究的结果显示 iFR 介值为 0.89 和 FFR 介值为 0.80 在指导介入治疗方面都是同样有效，此外这倆个研究的结果都显示了 FFR
11、 指导组病患者在手朮过程中胸部感觉不舒服的程度都明显比 iFR 指导组多，而且 DEFINEFLAIR 的研究还指出 FFR 指导组整体的手朮时间也比较長，这是由于要花时间准备血管扩张药的原因。從 DEFINRFLAIR 和 iFRSwedeheart 的研究结果中可以看到，这种新的 iFR 测量方法，简化了我們目前常规以压力导丝检查得出的 FFR 在临床上用来判断病变功能意义的技术，也降低了手朮費用，減少了病人的不舒服程度和手朮时间，有了 iFR 这个测量方法后，相信有创的生理评估檢测将会在心血管病介入手术中发辉更大的作用。 365 医学网 转载请注明365 目前不管是 FFR 还是 iFR
12、 在我国的使用量还是相对偏低，其中的原因包括压力导丝检测是个有創的技术, 而压力导丝的价格也偏高, 此外有創的技术肯定也有一定的风险，所以新近利用 CT 数据研发出来的无創 FFRCT 技术对冠心病患者的意義会更大。CTFFR 是使用现有的无創 CT 影像, 同时利用流体动力学的原理，计算出流体的速度和压力，去换算出 3 维的 FFR 数据，这个創先的无創 FFR 技术不需要血管扩張药物、也不需要价格偏高的压力导丝。现在已经有几个比较大型的临床研究像 DISCOVERFLOW, DeFACTO和 NXT 也证实了 FFRCT 和有創压力导丝检测的 FFR 有著一个很好的相关性，但是 FFRCT 目前还算是一个比较新的技术在临床推广应用上，还需要大量的多中心临床研究来验证。（本文转载自 365 医学网，并经作者授权同意）
