1、,淋巴瘤血肿科 赵园园,教学目标,1.了解淋巴瘤的定义; 2.掌握淋巴瘤的临床表现； 3.了解淋巴瘤的诊断及分期； 4.了解靶向治疗，掌握美罗华的毒副作用及用药护理。,患者基本信息：,床号：40床 姓名：马宝根 性别：男 住院号：201101703 入院时间：2011年2月1日 入院诊断：淋巴结结内边缘区B细胞淋巴瘤肺部感染,病史介绍：,患者08年体检时发现颈部淋巴结肿大，脾脏重度肿大，伴有盗汗，3月内体重下降14kg。 08年12月行颈部淋巴结活检病理示：颈部淋巴结小B细胞淋巴瘤，安医附院骨髓活检：慢性淋细胞白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤。此后患者行多次化疗，主要有CHOP方案、“褔达华+环磷酰
2、胺+地塞米松”方案，化疗后脾肋下未及，颈部淋巴结稍缩小。,2010年9月我院右颈部淋巴结活检病理：颈部淋巴结结内边缘区B细胞性淋巴瘤。因病情进展，11月24日行一周期美罗华联合CHOP（R-CHOP）化疗，12月20日行一周期CHOP化疗，化疗后淋巴结稍缩小。 此次患者系“发热伴咳嗽、咳痰3天”入院。,病史介绍：,入院后治疗,2.1 体温39，予联邦他唑仙、痰热清抗感染化痰治疗； 2.8 体温仍波动在38左右，仍有咳嗽、咳痰停联邦他唑仙改用左氧，并加用桔梗片止咳治疗； 2.14 体温恢复正常，咳嗽好转；,入院后治疗,2.16 诉左侧腹部持续性钝痛，无放射，腹部B超:脾大，腹膜后淋巴结肿大。外科
3、会诊示：无急腹症，建议次日复查B超，排除脾坏死； 2.17 复查B超:脾脏下极低密度灶。CT示：考虑脾脏内少量出血。外科会诊考虑出血与淋巴瘤所致脾大有关，因出血量少，建议保守治疗。当日RBC:2.110*12/L HGB:68.2g/L,予RBC2个单位应用；,入院后治疗,2.20 腹痛明显好转 3.4 诉全身骨骼疼痛，予奥施康定15mg Q12h 口服； 3.8 RBC:2.010*12/L HGB:65.6g/L，予RBC2个单位应用；患者因经济问题，考虑美罗华费用太大，此次拒绝R-CHOP方案，单一行CHOP方案。,体格检查,生命体征: T:37 P:80次/分 R:22次/分 BP:1
4、10/70mmHg阳性体征：颈部、颏下、左侧腋下及双侧腹股沟可触及多枚肿大淋巴结，质硬，压痛（-）光滑，活动度尚可，部分融合成团，最大约6cm*4cm。双肺呼吸音粗，闻及细小湿性罗音，脾肋下4指，边缘光滑，压痛（+）。,实验室检查血常规： RBC:2.610*12L HGB：79g/L,问题一,什么么叫淋巴瘤？,一、概论,淋巴瘤是起源于淋巴结及其他淋巴组织的恶性肿瘤。可分为两大类：霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤(NHL）。,二、流行病学,以我国淋巴瘤的发病率男多于女 20-40岁为多见，约占50 非霍奇金淋巴瘤占多数 城市高于农村 淋巴瘤居恶性肿瘤死亡率第1113位 。,问题二,淋巴瘤病因有
5、哪些？,1、病毒感染：疱疹型DNA病毒、C型逆转录病毒、EB病毒等。 2、免疫抑制：器官移植、自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎；原发性免疫缺陷及获得免疫缺陷患者。 3、环境因素：电离辐射、临床上曾接受放射及化学治疗病人。 4、其他：幽门螺旋杆菌。,三、病因,四、分类,霍奇金病(HD)非霍奇金淋巴瘤(NHL),霍奇金病,受累淋巴结正常结构被大量异常淋巴细胞和组织细胞破坏，出现特征性的R-S细胞。根据病理组织学形态，分为四种类型。,霍奇金病骨髓象（1）,这是一个霍金氏疾病中可见的Reed-Sternberg 细胞的高倍镜图。显示有大的、明显的核仁。,病理组织学分为四型： （1）淋巴
6、细胞为主型（LP）:少见R-S,预后好 （2）结节硬化型（NS）:明显可见R-S ，预后较好 （3）混合细胞型（MC）:大量存在R-S,预后较差 （4）淋巴细胞消减型（LD）:数量不等，预后差但以上各型并非固定不变，之间可相互转化。,霍奇金病,非霍杰金淋巴瘤,NHL，瘤细胞成分单一，大多起源于B淋巴细胞，部分来自T淋巴细胞，只有少数来自组织细胞。故目前多倾向于根据细胞形态结合免疫功能分类：B细胞淋巴瘤（临床多见） T细胞淋巴瘤,临床工作分类低度恶性： A. 小细胞型淋巴瘤 B. 滤泡性小裂细胞为主型 C. 滤泡性混合细胞型 (小裂细胞与大裂细胞),非霍杰金淋巴瘤,临床工作分类中度恶性: D.
7、滤泡性大细胞为主型 E. 弥漫性小裂细胞型 F. 弥漫性混合细胞型 (小裂细胞与大裂细胞) G. 弥漫性大细胞型,非霍杰金淋巴瘤,临床工作分类高度恶性: H. 原免疫细胞型 I. 原淋巴细胞型(扭曲或非扭曲细胞型) J. 小无裂细胞型此工作分型目前在世界各国普遍采用。,非霍杰金淋巴瘤,问题三,该患者有哪些临床表现？,五、临床表现 (1)局部表现 淋巴结 较多患者早期表现为无痛的颈部淋巴结肿大，其他部位以后陆续发现。淋巴结一般不与皮肤粘连，在初期和中期互不融合，可活动。到后期淋巴结可相互融合成大块，触诊时有软骨样感觉； 纵隔 也是好发部位，多数患者在初期无明显症状，现为X线片上有中纵隔和前纵隔的
8、分叶状阴影。有的患者可有急剧发展的上腔静脉压迫征或气管、食管、膈神经受压的表现；,(2)全身表现 30-50的患者以原因不明的持续或周期性发热、皮痒、盗汗及消瘦等为主要起病症状； 皮肤瘙痒：HD较特异表现，多见青年女性； 贫血 10-20的患者就诊时即有贫血，还可发生于淋巴结肿大前几个月； 酒精疼痛：是HD特有症状，饮酒后20min病变局部（淋巴结）发生疼痛 。,五、临床表现,（3） 组织器官受累表现 肝：肝大和肝区疼痛，少数可发生黄疸。消化道：在结外器官中，消化道是恶性淋巴 瘤的好发部位，首发症状常为腹痛或腹部包块。 泌尿生殖系统：肾脏损害主要为肾肿大、高血压。 神经系统： 多累及脑膜和脊髓
9、，可引起截瘫。,五、临床表现,问题四,淋巴瘤诊断方法有哪些？,六、诊断(1)病理活检 是确诊淋巴瘤及病理类型的主要依据。最常采用的是淋巴结活检。 (2)血象、骨髓象 HD血象变化较早，常有轻度或中度贫血，少数白细胞轻度或明显增加，常有中性粒细胞增多。骨髓象多为非特异性，若能找到R-S细胞则有助于诊断。NHL白细胞多正常，伴淋巴细胞绝对或相对增多。,(3)其他检查 疾病活动期有血沉增快，血清乳酸脱氢酶活力增高，提示预后不良。骨骼受累时血清碱性磷酸酶和血钙升高。胸部X线、腹部超声、CT等有助于确定病变部位和范围。,问题五,淋巴瘤如何分期？,七、分期,结合病变部位不同，可将淋巴瘤分为4期： 分期 特
10、点 I 病变仅限于1个淋巴结区(I)或淋巴结以外单一器官(IE)II 病变累及横膈同侧2个以上淋巴结(II），或横膈同侧1个淋巴结区及一个器官(IIE)III 病变累及横隔上下两侧淋巴结区(III)，可伴有脾累及(IIIS），淋巴结以外器官局限性受累(IIIE),或脾与局限性结外器官受累(IIISE).,七、分期,分期 特点IV 病变已侵犯多处淋巴结及淋巴结以外的组织器官(IV),只要累及骨髓或肝脏，属于IV。根据有无全身症状，各期又可分为A、B两个组：A组：无全身症状B组：有全身症状如发热38，盗汗及6个月 内体重减轻10%或更多。,问题六,该患者属于哪期？,问题七,淋巴瘤治疗方法有哪些？,
11、八、治疗,一般治疗和支持疗法 放射治疗 化学治疗 骨髓移植 手术治疗 生物靶向治疗,靶向治疗,所谓分子靶向治疗是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点与其相结合后发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。,问题八,我科常用的靶向药物有哪些？,靶向药物-美罗华,靶向治疗,有研究表明美罗华与其它化疗药物联合应用治疗 B细胞淋巴瘤有增效或协同作用，可以显著提高疗 效，延长缓解期，其中联合CHOP方案（环磷酰胺、 阿霉素
12、、长春新碱、强的松）在CD20阳性弥漫性大B 细胞淋巴瘤及晚期惰性B细胞性淋巴瘤治疗中应用最 广泛。,靶向治疗-美罗华,美罗华作用机理：美罗华又名利妥昔单抗，是通过基因重组技术生 产的一种嵌合鼠/人的单克隆抗体。美罗华与B淋巴 细胞CD20结合后通过以下途径起作用：（1）通过信号传导诱导细胞凋亡（2）通过诱导抗体依赖性细胞毒作用杀伤靶细胞（3）通过补体介导的细胞毒作用溶解靶细胞（4）使化疗耐药细胞恢复对化疗药物的敏感性。,靶向治疗-美罗华,靶向治疗-美罗华,用法及用量： R-CHOP方案：美罗华：按375mg/m2计算，静滴1天CHOP方案：CTX: 750mg/m2静推第2天，ADM: 40
13、50mg/m2静推第2天，VCR: 1.4mg/m2静推第2天，PDN: 100mg po.qd. 第26天，21天为一周期,每周1次，连续四周联合化疗。,问题九,美罗华毒副反应有哪些？,过敏反应 发热、寒战 低血压 胸闷、气急 荨麻疹,靶向治疗-美罗华,其他症状 心律失常 肌肉疼痛 恶心、呕吐 骨髓抑制,美罗华毒副作用,用药护理,严格掌握药物的使用原则：药物保存与配制： 原液贮存在28的冰箱内，输注液在室温下12h内保持稳定； 药液应现配现用，配制时应防止起沫，引起药效下降； 应用美罗华前后都应该用生理盐水冲洗输液器，既保护血管，减轻药物刺激，又避免浪费药液。,用药护理,严格控制输液滴速观察
14、生命体征：首次应用者前30min应按50mg/h的剂量滴入，若无毒副作用，第2h100mg/h，第3h 150mg/h，以后每30min可增加50mg/h，最大剂量为400mg/h，但药液滴注时间应大于3h，且用化疗专用输液器滴注。滴注时瓶外应用避光袋，以免药物变性影响疗效。在美罗华输入全过程中使用心电监护，严密观察及记录生命体征。,用药护理,美罗华过敏反应的预防及处理过敏反应是最常见的副反应，一般在应用美罗华之前30min给与抗过敏治疗。尽管使用各种抗过敏疗法，但还是有部分会出现过敏反应，尤其是初次使用者，一般发生在滴注美罗华的30min-2h内，主要表现为发热、寒战、胸闷、气促、低血压等，
15、一旦发生，应及早对症处理。,用药护理,发热、寒战：美罗华含有异体蛋白成分，大多数患者在应用最初12h内易发生发热，寒战，可能与B淋巴细胞溶解引发的变态反应有关，所以用药后密切观察体温变化，30min监测体温1次。寒战者做好保暖工作，做好发热的护理，鼓励其多饮水和适当的休息。,用药护理,低血压：应用美罗华后可出现暂时性的低血压，当血压比化疗前低2.02.8kp时应立即处理，可以静推多巴胺或去甲肾上腺素等。,用药护理,呼吸困难：严重过敏反应时会出现喉头水肿、呼吸困难，一般给予暂停药液或调慢滴速，再次应用抗过敏药，必要时给与吸氧，待症状缓解后再继续用药。,用药护理,心律失常：主要发生在首次应用时，患
16、者出现心律变慢，ST段下移，T波变平，严密观察病情变化，监测心率，持续心电监护以便及时对症处理。心律低于45次/min以下，静推阿托品，利多卡因。,美罗华作为一种靶向性的治疗手段，提高了CHOP方案化疗的缓解率，而且美罗华不增加化疗药物的毒副作用，从而提高患者的生存质量。但是美罗华可能引起一系列副作用，所以临床上使用美罗华，作为护理人员掌握美罗华的作用机理、使用方法和药物副作用及护理等相关知识对减轻患者痛苦、提高患者生活质量有很大意义。,展望,肿瘤信号传导是一个复杂、多因素、多途经和交叉对话的蛋白网络系统，因此针对某一个单一靶点往往不足以遏制肿瘤的进展，应用多靶点抑制剂或联合不同作用途径和机制的药物效果会更好，这将是未来研究方向。,谢谢！,
