xx 县人民医院高风险技术追综管理评价表科室： 检查者： 日期： 技术种类：操作手术 腔镜 麻醉1.技术管理 是 否 备注该技术操作的人员是否具备相应资质该技术设备运行状况、维护情况是否良好是否有该技术开展情况登记是否发生与技术相关的不良事件对与技术相关的不良事件是否进行分析总结改进是否为本季度新开展的技术本季度新开展的二、三类技术是否完成审批手续该项技术的诊疗规范、知情告知等是否完整是否有该项技术的应急预案及处理措施2.抽查病历（2 份）病案号： 技术名称/级别：操作/手术者： 职称： 操作时间： 年 月 日 是 否 备注操作/手术者是否具有执业资格操作/手术者的操作资质是否获得授权操作/手术者秘进行的操作级别是否与其资质一致操作前患者是否签署知情同意书知情同情书填写是否规范完整操作/手术记录是否按时记录在病历中操作/手术记录是否完整三级医师查房记录是否规范其他(2)病案号： 技术名称/级别：操作/手术者： 职称： 操作时间： 年 月 日是 否 备注操作/手术者是否具有执业资格操作/手术者的操作资质是否获得授权操作/手术者所进行的操作级别是否与其资质一致操作前患者是否签署知情同意书知情同情书填写是否规范完整操作/手术记录是否按时记录在病历中操作/手术记录是否完整三级医师查房记录是否规范其他
