1、 - 1 -某某市人民医院非计划再手术管理办法为进一步规范我院对非计划再手术的医疗安全管理，提升诊疗水平，加强医患沟通，确保再手术医疗环节质量，根据三级综合医院评审标准（2011）、医疗技术临床应用管理办法、 病历书写规范、某某市人民医院手术分级管理制度等要求，特制定本办法。一、非计划再手术定义非计划再手术是指因患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术，是为同一患者在同一次住院期间进行第二次或二次以上的手术，不包括计划性的再次手术，是监测医疗质量与安全的重要指标，是对手术医师的手术权限、手术分级、围手术期水平动态管理的有效措施。二、健全组织管理体系（一）手术科室主任是本科室非计划再手术管理的
2、第一负责人，负责组织非计划再手术分析、讨论、会诊、医患沟通、持续改进等。手术科室的医疗质量管理小组落实专人负责非计划再手术登记、记录、上报工作。（二）医务科负责非计划再手术日常管理工作，落实专人负责非计划再次手术病例的收集、调查，组织对再次手术的监控、干预等工作，每年度进行分析、总结，并报医院医疗质量与安全管理委员会，将非计划再手术项目作为对医师手术授权动态管理- 2 -的重要指标。三、非计划再手术的防范措施（一）加强手术医师三基及专业理论、专业技能的培训、学习。（二）严格遵守医疗核心制度（三）术前检查充分，科学病情评估。（四）严格围手术期管理。（五）积极处理并发症，落实感染控制工作。（六）尊
3、重患者知情同意权，切实履行告知义务。四、建立非计划再手术的实时监控和上报制度（一）首次手术后的资料收集与评估1.手术后病人在不同的各环节由相应科室（手术室、麻醉科、麻醉复苏室、ICU、手 术科室）重点监护、观察，常规监测生命体征，包括体温、脉率、血压、呼吸频率，严格定时记录（半小时、每小时或数小时）尿量、出入水量等。2.当手术后的病人出现病情变化时，紧密结合目前症状、体征，有针对性地完成相应辅助检查，作下一步诊疗计划的依据。在充分收集各种临床资料后，手术科室及时进行全科讨论、病情评估，确定是否实施再手术方案。（二）非计划再手术上报程序、内容1.手术科室的主管医师发现术后病人出现相应并发症，存在
4、再手术可能，应及时向诊疗小组组长汇报，诊疗小组组长组织该小组各级医师认真讨论；诊疗小组组长将讨论意见向科主任汇报，- 3 -由科主任及时组织全科讨论；确定再手术后，科室应在第一时间向医务科汇报，以便医院及时作出响应、调查、干预等工作。2.对于再次手术上报，既要全面，又要突出重点，以保证上报的时效性。上报内容包括患者病情摘要、第一次手术情况、再次手术目的、术中及术后可能出现的问题及处置原则、第二次手术术前准备情况等，统一填写某某市人民医院非计划再次手术审批表进行上报。要求项目填写齐全，科室主任签字确认。五、加强手术科室再手术的质量管理（一）严格履行告知义务1.医护人员就病情、施行再手术的目的、必
5、要性、可供选择的手术方案及优缺点、可能取得的效果、再手术的风险性、术后恢复过程和预后、医疗费用等方面，以恰当的言语对患方进行适当的解释，协助做好病人的心理准备工作，使病人能消除对再手术的疑虑、恐惧，以积极的心态配合再手术治疗。2.对再手术病人应严格履行书面知情同意手续，在术者向患方作出详细介绍和解释后，由医患双方共同签署手术、输血等知情同意书，否则不实施手术。（二）严格执行术前讨论制度再次手术的术前讨论必须做到认真、全面、翔实，必要时由医务科主持全院会诊讨论。讨论内容包括：参加讨论者姓名、专业技术职务、讨论日期、再手术术前准备情况、再手术术前诊断、再手术指征、再手术方案、可能出现的意外（手术风
6、险）及防范措- 4 -施、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。（三） 加强对再手术病历的质量控制强化再次手术病例的病案质量管理、规范病案书写重要性，对于监控中的非计划再手术病案做到“ 例例质检、逐个把关” 。1.科室的医疗质量管理小组、诊疗小组组长、科主任对再次手术病历严格把关，及时审核，保证病历的严密性、逻辑性、及时性、完整性。 2.医院质控科负责全院再手术病历的质控工作，尤其加强对存在潜在医疗风险、纠纷再次手术病历的运行监控，将质检结果以书面反馈的形式下发给主管医师，督导其及时改正，有效杜绝因病案书写及病案管理带来的医疗纠纷。（四）加强对再手术病例的围手术期管理1.严格监控再手术术前管理
7、的关键环节：包括再手术前的诊断，再手术适应证及禁忌证，术式选择，术前准备，术前讨论，再手术审批，术前麻醉会诊，签署手术、麻醉和输血知情同意书等。2.严格监控再手术术中管理的关键环节：包括再手术中特殊情况的告知、意外的处理、标本送检、器械和敷料清点等手术安全核查内容。 3.严格监控再手术术后管理的关键环节：包括麻醉复苏、并发症预防、合理使用抗生素等。六、加强非计划再手术后的持续改进- 5 -（一）手术科室应紧密结合法律、法规执行情况，医疗核心制度不能落实的原因，再次手术的防范意识等，多角度、多层次分析、讨论，紧扣医疗安全、医疗质量、医疗服务主题，把握专业前沿技术等，提出并落实行之有效的持续改进方
8、案及措施。（二）医务科应对非计划再手术的原因、数量等进行统计、调查、分析，在运行管理中发现问题，在发现问题后规范管理。将院级总结意见、改进措施反馈到手术科室，指导科室管理工作，达到有效地杜绝医疗纠纷的目的。七、建立非计划再手术考核机制（一）手术科室对发生非计划再手术的主刀医生、主管医生的考核。1.对发生非计划再手术隐瞒不报的主管医生或主刀医生，纳入科室二次绩效考核。2.手术科室医疗质量管理小组对发生非计划再手术主刀医生的手术数量、手术质量以及主管医生的围手术期管理水平进行统计、分析，针对在同一类别手术中多次发生非计划再手术的主刀医生（一年内2 次），对其手术权限、手术级别提出管理要求（缩小手术
9、权限、降低手术级别），针对在同一类别手术中多次发生非计划再手术的主管医生（一年内2 次），如属围手术期管理水平问题，对其收治相关类别病人权限提出管理要求（禁止主管相关病种病人 6-12 月），经科务公开讨论后上报医务科。（二）医院对发生非计划再手术主刀医生或主管医生、科室的- 6 -考核。1.医务科、质控科对发生非计划再手术隐瞒不报的医生、科室主任及副主任，纳入科室绩效工资考核。2.医务科、质控科把科室意见提交医疗质量与安全管理委员会通过并经院领导审批后执行。3.对产生医疗纠纷的，由医务科提交医疗差错、事故鉴定委员会鉴定，构成有责性纠纷的，按照医院相关规定处理。附表：1.某某市人民医院非计划再次手术审批表2.某某市人民医院非计划再手术登记表3.某 某 市 人 民 医 院 医 务 科 非 计 划 再 手 术 统 计 表附表 1：某某市人民医院非计划再次手术审批表病员一般信息姓名 性别 年龄 住院号 - 7 -地址： 入院时间 入院诊断 首次手术信息手术时间 首次手术术前诊断 手术名称 主刀医师 审核人员： 手术耗时 再次手术信息手术时间 再次手术术前诊断 手术名称 病历摘要 再次手术原因 再次手术的风险及对策再次手术术前准备 改进措施 主刀医师 科室审核人员 医院批准人 记录人： 科室主任： 记录时间：某某市人民医院办公室 2017 年 6 月 13 日印发
