1、原发性肝癌研究进展,一、肝癌的发病状况,流行病学研究显示：全球50肝癌发生在我国，其死亡率随不同地域而变化。江苏和广西部分地区男性肝癌死亡率达2，女性0.3；岱山群岛男性肝癌死亡率高达10。美籍华人肝癌发病率高于白人和黑人，但低于中国本土和新加坡华人。死亡率高的地区发病年龄亦较早。,二、肝癌的病因,肝炎病毒：HBV、HCV。HBV是亚洲国家最主要的因素；HCV是西方国家终末期肝病的首位原因。在东南亚地区HBV合并HCV、HIV感染尤为明显。酗酒。化学致癌物。非酒精性脂肪性肝炎（代谢综合症）亦是肝癌的高风险因素。吸烟、肥胖和糖尿病。,三、肝癌的类型,组织学类型：肝细胞癌胆管细胞癌混合型肝癌肉眼分
2、型：早期肝癌（小肝癌）-3cm，或结节数目2个，其直径总和3cm。中晚期肝癌（1）巨块型（2）多结节型（3）弥漫型。,四、肝癌的病理诊断,（一）肝细胞癌（HCC）,人体最常见的恶性肿瘤；男性多见，可发生于任何年龄，高发年龄3050岁。临床常表现右上腹疼痛、腹水、黄疸及肝脏肿块。血清AFP常升高。,1 概述,巨块型：单个巨大结节，直径常10cm，质硬，切面可见出血坏死。结节型：最常见，为多个结节，直径常为数毫米至数厘米，肿瘤周围组织常为肝硬化。弥漫型：肿瘤呈无数小结节弥漫分布于肝脏。早期肝癌（小肝癌）：单个癌结节直径3cm或结节数目不超过2个，直径总和不超过3cm，界限清楚，切面常无出血坏死。,
3、2 巨检,3 鏡检,组织学类型小梁状（板状）型：最常见，肿瘤细胞呈不同厚度（3层以上）的条索状排列，间隔血窦，血窦内衬扁平内皮细胞；有时血窦扩张形成大的血管腔隙。有时瘤细胞呈多板状排列或生长拥挤，血窦不明显，表现为实性（团块状）。,HCC，小梁状（板状）型，细胞大于3层,假腺（腺泡）型：可由于肿瘤组织中心细胞变性或实性小梁崩溃所致，这些假的腺腔中为细胞碎屑、吞噬细胞及渗出物。腺腔样结构亦可由于癌细胞之间的小胆管扩张而成，其内含胆汁。,硬化型：常见于肿瘤放化疗或肝梗死之后，肿瘤中有丰富的纤维性间质分隔，肿瘤呈条索状。以往所谓的“硬化型肝细胞癌”部分为肝细胞癌，部分为肝内胆管癌，故不能作为一种病理
4、组织学亚型。,肝细胞样细胞：最常见，形态类似于肝细胞，核/浆比例大，核呈空泡状，核仁明显，胞浆比正常的肝细胞更具嗜碱性，肝细胞之间常见毛细胆管。,细胞学类型,多形性细胞：具有多核或奇异形核，核深染，可形成巨细胞，小梁结构不明显，可成片或形成实性结节。,透明细胞：胞浆透亮，多数是由于含有大量的糖原或脂滴所致，常成片存在或成板状排列，有时与转移性透明细胞癌（如肾透明细胞癌）难以区别。,其他细胞：如梭形细胞、类癌样细胞。肝细胞癌中有时可见部分肿瘤细胞呈梭形，与上皮成分混杂。若肿瘤完全由梭形细胞组成，则可能不是肝细胞来源。,特殊染色及免疫组化,特殊染色银染色：有助于显示血窦轮廓，与正常或肝硬化相比，常
5、缺乏网状结构。PAS染色：部分胞浆内包涵体（球形玻璃样小体）阳性，富含糖原的透明细胞阳性。,免疫组化表型Hep Par1：几乎所有HCC均阳性，认为其敏感性和特异性位于各种肝细胞性标记物之首。CK-Pan：常阴性，CK8和CK18可阳性，CK7部分阳性（约24%）。AFP：出现约1/4的成人肝细胞癌，阳性较弱。CEA：肝细胞癌中毛细胆管阳性。,Hep Par1,AFP,4. 特殊组织类型,纤维板层癌：主要见于青年人（年龄多10cm，边界清，有包膜，无卫星结节；切面灰黄，棕褐色。细胞分化良好，无异型；2-3层肝细胞板；无浸润性生长，有出血，但坏死少见，肿块周围为正常肝组织。,肝腺瘤,高分化HCC
6、，CD34标记,有腺管样结构，腺腔由立方或柱状、多形性上皮细胞构成；常分泌粘液。免疫组化有助于鉴别诊断：CK-Pan、CEA、EMA阳性；CK19常阳性，CK7大部分阳性，CA19-9在胆管癌中阳性率约40%。CK19和CA19-9在HCC中阴性。,胆管癌,CK19,假腺型及透明细胞型肝细胞癌要与转移性腺癌及肾或肾上腺癌鉴别，转移性腺癌常缺乏肝细胞特点及血窦结构。免疫组化：Hep Par1、AFP、CK8、CK18、CK7、CK20、villin 、CAM5.2，抑制素和Melan-A等。透明细胞型肝细胞癌与转移性肾透明细胞癌：常用抗体为Hep Par1和AFP，肝细胞癌与肾上腺皮质癌：常用抗
7、体为Hep Par1。临床检查,转移性癌,（二）肝内胆管癌（intrahepatic cholanglocarcinoma）,1. 概述,发病率远低于肝细胞癌；肿瘤发生与肝硬化无直接关系，但与先天性肝内胆管扩张、先天性肝纤维化、肝脏寄生虫（华支睾吸虫、血吸虫）感染、接触放射造影剂或摄入合成类固醇药物有关，亦可伴发肝内结石； 发病年龄多为60岁以上的老年人； 临床表现常为腹部疼痛、体重减轻、黄疸； AFP水平常在正常范围。,2.巨检,肿瘤可起源肝内胆管、肝门部大肝管及其分支肝管； 肿瘤灰白、质硬，单发或多发。,3.镜检,常为高分化至中分化管状腺癌，偶尔瘤细胞呈条索或乳头状； 具有丰富的纤维间质；
8、 腺腔由立方、柱状、多形性上皮细胞构成，核圆形，有小核仁；可沿胆管壁及神经浸润生长；癌细胞常分泌粘液，有时可见印戒细胞； 可出现局灶磷化，或腺鳞癌；偶尔出现梭形细胞肉瘤样成分或破骨细胞样区细胞。,4.免疫组化表型,CK-Pan、CEA、EMA、CK7、CK20、CK19、CA19-9阳性 AFP、Hep Par1阴性,CK7,5.鉴别诊断,鉴别常困难，要联系临床资料；邻近的胆管常缺乏异型增生等癌前病变或原位癌；免疫组化标记对鉴别诊断十分重要，常标记CK7、CK19、CK20、CA19-9、villin等。胃肠道转移性腺癌常表达villin 、CK20，而肝内胆管癌CK7、CK19常阳性。,转移
9、性腺癌,见前,肝细胞癌,五、肝癌发生的机制,（一）乙型肝炎病毒感染与肝癌,HBV感染与肝癌发生具有明显相关性。对HBV致癌机理的两种解释:顺势激活作用反势激活作用。,顺势激活作用(cisactivation),某一DNA序列对宿主DNA上游或下游基因激活或抑制,调节作用在同一条DNA链上, 对不同DNA链则无作用。 DNA DNA DNA 宿主 DNA 病毒DNA,某一个基因通过其表达的RNA和蛋白质产物, 反过来作用该基因或其他基因的启动子或增强子等序列,而发挥调节(激活或抑制)作用.故其激活或抑制作用可在同一条DNA链上,也可在不同的DNA链上。 (A链) (B链) 蛋白质 DNA 蛋白质
10、 DNA 病毒DNA 蛋白质,反式激活作用(transactivation ),1. HBV对肝细胞顺势激活作用,研究显示：HBV基因组中不含有明确的癌基因(oncogene), 基本上无明确的致癌作用。 HBV 是DNA病毒, HBV-DNA整合到宿主肝细胞染色质DNA中是癌变的关键(80%以上)，且发生在肝细胞癌变的前期。原位杂交和基因分析显示肝癌细胞和慢性HBsAg携带者肝细胞基因组中可检测到HBVDNA。,HBV-DNA整合缺乏明显特异性位点, 不同病例 HBV-DNA整合致肝细胞后,引起宿主肝细胞DNA结构的改变都不尽相同: 基因移位; 基因重排等 。不同病例, 病毒基因整合的类型不
11、同:单克隆位点的整合和由于长期病程中不断有病毒基因整合，故更多的是多克隆位点的整合。,HBV-DNA整合与肝癌发生关系的可能机制,HBV-DNA含有4个不同的启动子和2个增强子, 任何 一个区段整合在肝细胞基因调节位点, 都可以使该基因表达失控。 如S基因的启动子片段整合到RAB-受体基因的启动子区段, 使RAB-高表达。HBV-DNA整合时可发生基因重排。常发生病毒DNA短肽链羧基末端部分丢失, 重排的短肽链中一部分有促进肝细胞原癌基因(myc或fos) 转录的功能。病毒基因整合在抑癌基因区, 使抑癌基因失活. 已发现HBV基因整合在17号染色体短臂。,HCC组织内HBV-DNA整合在细胞周
12、期素A (cyclinA)基因内, 导致 cyclinA表达异常正常情况：p15, p16, p21, p27(细胞周期素依赖性蛋白激酶抑制物) 竞争抑制cyclinA/cdk 复合物形成 Rb去磷酸化 细胞阻滞于G1/S期。cyclinA异常表达或高表达:cyclinA/cdk形成 Rb磷酸化细胞通过G1/S期细胞增殖。,hap基因表达 肝癌细胞DNA与HBV-DNA整合一侧有147bp的DNA序列的hap基因，它与erb-A基因及类固醇激素受体的DNA序列有同源性。分子杂交实验证明,hap基因可转录一条长2.5kb的mRNA,正常肝和胚胎肝细胞均无hapmRNA表达. 推测,hap基因编码
13、的产物可能是一个新的配体反应性调节蛋白,在HCC中的异常表达可能与癌变过程有关, 有待进一步研究 hap基因 肝癌细胞DNA HBVDNA 整合侧,2.HBV对肝细胞的反式激活作用,HBV感染期间，产生的一种或多种病毒基因产物，结合到肝细胞DNA的调控位点，以改变肝细胞蛋白表达的方式参与肝细胞的转化和癌变过程。HBV-DNA在肝细胞中的整合，为病毒基因产物的表达提供了模板作用，使之能持续不断地产生病毒基因产物,持续不断地反式激活肝细胞癌基因,其中重要的是HBx基因。,X基因:可以编码1.7KD的多肽-HBxAg 它是肝癌中稳定结合的DNA片段，整合的HBV DNA片段中C基因和S基因缺乏情况下
14、，X基因仍存在，是反式激活子(transactivator)。X蛋白可与p53蛋白直接结合，而破坏P53的功能，即使P53并未发生突变，亦能使细胞核失去正常调节功能。,反式激活病毒基因，促进病毒的复制和蛋白的表达。 与肝细胞DNA整合,并激活c-myc,fos基因转录和过度表达作用。x基因转染3T3细胞,使3T3细胞增殖率增加,并成瘤。 携带x基因的转基因鼠可发生肝癌。3截断的preS(或S)基因产物也具有反式激活c-myc作用。,在肝癌发生过程中，HBVx基因及其产物HBxAg，与宿主肝细胞DNA整合及异常表达后，反式激活癌基因可能是肝细胞恶性转化的关键， 但缺乏直接致癌的分子生物学证据。,
15、（二）HCV感染与肝癌,丙型肝炎病毒（HCV）是与肝细胞癌（HCC）发生密切相关的外部致病因子。全球约有1.7亿的HCV感染者和病毒携带着，可能发生肝硬化和HCC。,HCV的基因组结构： 由3个结构基因（C，M和E）和5个非结构基因（NS1，NS2， NS3，NS4和NS5）构成。,1. HCV的致癌性,意大利Alberti等认为HCV本身有直接致癌能力。HCV核心蛋白和NS5蛋白具有转录活性，可下调P53功能；可诱导HCV感染肝细胞的氧化应激，调节细胞凋亡。HCV核心转基因鼠可发生肝癌。HCV感染较HBV更发生慢性肝炎和肝硬化。日本学者用HCVNS3转染NIH3T3细胞，发现NS3蛋白有转化
16、活性，致细胞出现恶性表型，接种裸鼠形成肿瘤。,我们的结果显示：HCV NS3 N端多肽能明显上调MAPK磷酸化。推测HCV NS3可能是通过抑制PKA功能，阻断PKA对Raf-1的负调控，从而激活MAPK途径。利用表达HCV NS3 N端多肽质粒转染QSG7701细胞，细胞发生恶性转化，接种裸鼠形成肿瘤。HCV核心蛋白可调节肝细胞MAPK、JAK/STAT信号转导通路，影响细胞的增殖、凋亡及分化等。,pRcHCNS3-5, pRcHCNS3-3 ，pRcCMV质粒转染细胞及正常QSG7701细胞对血清刺激的MAPK磷酸化的影响。1,2泳道为正常细胞，3,4泳道为pRcCMV，5,6,7泳道为p
17、RcHCNS3-5 转染细胞，8,9,10泳道为pRcHCNS3-3 转染细胞。,（三）丁型肝炎病毒感染与肝癌,丁型肝炎病毒是负链RNA病毒，中心为核心基因组RNA和核蛋白（HDAg,抗原），外壳为HBsAg，以防止被宿主RNA酶灭活，故属缺陷病毒（依赖HBV）。乙型肝炎病毒同时或重叠丁型肝炎病毒感染是导致肝硬变、肝细胞癌发生更重要的危险因子。,（四）黄曲霉毒素（AFB1）与肝癌,AFB1致癌机理还不十分清楚，可能是AFB1在肝细胞混合功能氧化酶作用下生成环氧化AFB1,与肝细胞内DNA、RNA结合影响肝细胞遗传和代谢.,(五)癌基因、抑癌基因与肝癌,人类每种肿瘤的发生后均可检测到多种癌基因的
18、激活或/和抑癌基因的失活。其主要方式有：癌基因和抑癌基因的突变；癌基因调控区异常插入或调控序列突变或缺失；癌基因扩增或易位等。,N-ras：70%80%的肝癌病人N-ras过度表达，但N-ras点突变热点12和61位密码子突变检测率很低，所以调控区和编码区序列改变可能是N-ras激活的形式.c-myc基因：表达为正常细胞的10倍以上。癌基因表达癌旁高于癌组织 ，一旦细胞恶性转化，其增殖就不一定依赖癌基因的持续性过表达。,肝癌中可见某些基因缺失: 4q，5p，11p，13q，17p 等位基因的缺失。在肝癌中研究较多的是抑癌基因Rb和p53: Rb主要是等位基因缺失；30%60% 肝癌患者p53基
19、因突变主要是误意突变，主要发生在5-8外显子中。突变型p53表达的蛋白质对野生型p53蛋白活性干扰及失去负调控功能，而起癌基因作用导致细胞癌变。,有学者认为p53基因突变多在肝癌发生的晚期,早期少见.免疫组化和分子杂交也发现突变型p53表达癌组织癌旁不典型增生组织。所以认为p53基因的突变在肝癌恶性进展过程中起重要作用。抑癌基因甲基化：某些抑癌基因，如P16，在大部分肝癌中基因并未缺失和突变，主要是其CpG岛甲基化。,（六）肝癌干细胞与肝癌,肿瘤中具有自我更新能力、并能产生异质性肿瘤细胞的细胞肿瘤干细胞。表达的标记物： CD34，CD133，CD44，前列腺干细胞抗原（PSCA ），干细胞抗原
20、2（Stem Cell Antigen 2），CD90，OV-6，Oct-4等,ICC中CD133表达,ICC中CD44表达,ICC中PSCA表达,（七）酗酒与肝癌,酒精引起肝硬化，然后引起肝癌。酒精作为一种致癌物，和其他因素一起共同引起肝癌。酒精性肝病的进展与其他肝癌危险因素有关，如HBV、HCV感染密切相关。,（八）其它因素,水源污染: 污染水源的蓝绿藻是很强的促癌因素。遗传因数:某些肝癌发生与-抗胰蛋白酶缺乏症，血色症及糖原沉积症有关，但未最终定论。,HCC中DNA的甲基化改变,HCC中DNA的甲基化异常包括DNA整体的低甲基化和特定启动子区域的高甲基化改变。 DNA整体的低甲基化水平主
21、要由DNA重复序列如长散在重复片段1（long interspersed nucleotide elements 1,LINE-1)和ALU序列等的低甲基化构成，其次还包括肿瘤相关特定基因的低甲基化,HCC基因组整体的低甲基化水平从两方面促进肿瘤的发生。首先，在正常肝组织甲基化的重复元件通过沉默转录来维持基因组的完整性， DNA的低甲基化可以解释HCC中染色体结构的改变和基因突变。其次，整体低甲基化状态可以促进原癌基因和其他肿瘤促进基因的表达。在HCC发展过程中已发现有相关基因启动子的去甲基化。,在基因组广泛的低甲基化改变的同时，肿瘤抑制基因(tumor suppressor genes, T
22、SGs)的CpG岛启动子区域则存在局部高甲基化状态，这些高甲基化的CpG岛通常导致基因沉默。这些基因参与细胞增殖抑制 ( p16INK4A、 p21 、 p27、RASSF1A、SOCS1-3、RIZ1)、凋亡( CASP8 、 XAF-1、 ASPP1、ASPP2 )、细胞粘附和迁移( E-Cadherin 、TFPI-2)以及DNA的修复(GSTP1 )，它们的沉默促进细胞转化。,HCC中组蛋白修饰改变,HCC中组蛋白修饰的改变在全基因组和特定基因水平发生。在核小体组蛋白H2A、H2B、H3、H4和连接组蛋白上已发现至少8种不同类型的翻译后修饰，包括甲基化、乙酰化、磷酸化、泛素化、sumo
23、修饰、腺苷二磷酸核糖基化等。,组蛋白赖氨酸残基的乙酰化和甲基化是目前HCC中研究最为透彻的组蛋白修饰方式。组蛋白乙酰化通常与转录激活有关，而甲基化则因修饰位点的不同可以呈现活化或失活状态。,HCC中多种转录抑制基因与组蛋白H3和H4赖氨酸残基的低乙酰化状态有关。HCC中肿瘤抑制基因RIZ1、p16INK4A和RASSF1A 的转录沉默是由其启动子区域组蛋白H3第9和27位赖氨酸甲基化水平升高引起的。,HCC中非编码RNAs的表达改变,非编码RNAs即microRNAs (miRNAs, miRs)或 long noncoding RNA (lncRNAs),它们以可遗传的方式影响基因的表达。,
24、miRNA是一类长度约为22nt的小分子非编码单链RNA，由具有发夹结构的约70-90个碱基大小的单链RNA前体（pre-miRNA）加工而来，能够和互补或部分互补的靶mRNA的3末端非翻译区(3untranslational region, 3UTR)结合，使mRNA降解或介导其翻译抑制。,Calin 等对已知和预测的186 个人类miRNA 在染色体上的定位与肿瘤的关系进行了研究。发现半数以上的m iRNA s 定位于与肿瘤发生相关的染色体区域和脆性位点, 如杂合性缺失区(LOH)、纯合性缺失区(HD )、扩增区、断裂点区、靠近癌基因或抑癌基因的部位。这些部位可能存在一个或多个对肿瘤产生抑
25、制或促进作用的基因,m iRNA 可能在其中发挥了类似于癌基因或抑癌基因的作用。,Budhu等利用RNA芯片技术检测了482个癌性和241个非癌性的样本miRNA表达图谱, 其中癌性样本包括侵袭性样本和非侵袭性样本两种, 而非癌性样本只包括非侵袭性样本。,实验证明, 20 种miRNA (mir-338, mir-219-1,mir-207, mir-185, mir-30c-1, mir-1-2, mir-34a,mir-19a, mir-148a, mir-124a-2, mir-9-2, mir-148b, mir-122a, mir-125b-2, mir-194, mir-30a,m
26、ir-126, let-7g, mir-15a, mir-30e) 作为转移相关的生物标记能够预测原发性HCC。这些miRNA不能从对应的非癌性组织中检测出来。,Murakami等首次对包括慢性乙肝、丙肝、肝硬化及肝细胞癌等肝脏性疾病患者肝组织miRNA表达谱进行了系统地比较性分析。研究发现慢性乙肝、丙肝患者miRNA表达谱无显著性差异；慢性肝炎患者的miR-182，pre-miR-199b，miR-224和miR-15b较肝硬化患者表达水平上调，而miR-28，miR-342，miR-126，miR-199a，miR-145b，miR-143，miR-368和pre-miR-372表达水平下
27、调；肝癌组织中miR-18，pre-miR-18和miR-224较正常组织有更高水平的表达，miR-199a3，miR-195，miR-199a，miR-200a和miR-125a表达水平降低。,lncRNA长度大于 200 nt，但不能编码蛋白质或只能编码短多肽的基因转录产物。 lncRNAs在转录、转录后和表观遗传学水平调节癌症的某些关键通路。例如已确认一些lncRNAs如XIST、HOTAIR、AIR 和 KCNQ1OT1通过与染色质重塑复合物作用，结合于特定基因以发挥它们的功能。,2011年，Braconi等研究发现，HCC细胞株中lncRNA母系表达基3（maternally exp
28、ressed gene 3, MEG3)的表达明显下调。MEG3具有肿瘤抑制功能，MEG3的表达下调可能是启动子高度甲基化所致。而MEG3启动子的高甲基化可能受miR-29a 调控，miR-29a 直接作用的靶基因是DNMT3，miR-29a 表达水平的下调可引起DNMT3表达上调，从而导致MEG3基因的高度甲基化，进而将miRNA 和lncRNA两类重要非编码RNA 联系在一起。,基因芯片筛选肝细胞癌相关基因,张弘利用基因芯片（涵盖了18 400个转录本,代表了14 500个明晰的基因）杂交,扫描芯片荧光信号图像,计算机分析,比较2种组织基因表达谱差异。结果显示，2例HCC组织与正常肝脏组织
29、相比,有2756条基因（19.01%）共同表达差异,其中共同上调基因1772条和共同下调基因984条对2756条共同差异表达基因作了初步功能分类,这些基因与HCC的发病机制存在相关性。,细胞周期；细胞凋亡；细胞信号转导；细胞代谢；转录调控；翻译调控等相关基因。,蛋白质芯片技术的应用,李冬采用CM10芯片及SELDI-TOF-MS技术对肝细胞癌组织26例和肝硬化组织18例进行蛋白指纹图谱检测分析;比较高、中、低分化肝细胞癌组织,不同TNM分期肿瘤以及AFP阴、阳性肝细胞癌组织的蛋白表达差异,所得结果均采用Biomarker Wizard软件进行分析;通过查询蛋白库,对特定分子质量所对应的标记蛋白
30、进行初步确定。,.结果显示：肝细胞癌和肝硬化组织蛋白表达图谱之间存在16个稳定的标志蛋白,7个蛋白在肝细胞癌组织中表达上调,9个蛋白在肝细胞癌组织中表达下调,其中4.7 kDa, 7.2 kDa和9.8 kDa蛋白峰差异性最明显;中分化和高分化肝细胞癌之间存在11个标志蛋白;通过查询蛋白库ExPasy并进行筛选,初步确定特定分子质量所对应的蛋白，证实在肝细胞癌组织中存在多种高度特异性低分子蛋白。,综上所述，肝癌发生是一个复杂的多因素，多阶段的过程：包括有嗜肝病毒感染，癌基因激活，抑癌基因功能下降，细胞凋亡机制异常，细胞信号转导，化学致癌物长期接触及环境因素，免疫状态，遗传因素等综合作用下，经过
31、激发、促进、演进等多阶段才导致肝癌的发生。,六、转移复发的机制与预测,美国德州大学MDAnderson癌症中心Li等为防止GFP表达的丢失，在EGFP转基因鼠中制作了EverGreen肿瘤细胞系，EGFP在EverGreenLM5中的表达可在体内、外持久保留。这一独特的细胞模型为肝癌转移及其机制研究、以及潜在治疗途径研究提供工具。,香港大学Lok等在1433个肝癌蛋白点中，发现4个与肝癌复发密切相关。这4个均为应急反应热休克蛋白(Hsp)家族，包括Hsp27、Hsp70和GRP78，其对肝癌复发的敏感性和特异性分别为71.4、73.7 ，952 、909和952 、636 。,中山大学肿瘤医院
32、袁云飞等肝癌中CpG岛甲基化表型(CpG island methylator phenotype，CIMP)可作为肝癌患者的预后指标(CIMP阳性患者的复发时间早于阴性组)。,复旦大学肝癌研究所钱永斌等发现SOCS-1阳性的肝癌患者OS明显好于阴性者。SOCS-1是HBVrelated肝癌的独立预后因素。复旦大学肝癌研究所张倜等比较来自不同转移潜能肝癌的肿瘤血管内皮的基因表达谱，发现血小板来源的生长因子受体Ct(PDGFRct)过量表达与肝癌转移特性有关，可作为预测肝癌术后复发转移的标记和抗肝癌转移靶点。,香港大学LEE等与复旦大学肝癌研究所应用cDNA array和组织芯片研究不同转移潜能的
33、肝癌细胞系和肝癌组织，发现L1黏附分子(L1CAM)在肝癌转移过程中发挥重要作用，与OS和DFS较低有关，可作为预测临床预后以及肝癌患者术后复发风险的新指标。,任宁等发现大肝癌或侵袭性肝癌可释放更多的循环DNA，外周血循环DNA浓度与肝癌患者预后有关。逢锦忠发现外周血循环DNA的微卫星改变与肝癌组织中具有高度的一致性(846)，血浆DNA中D8S298 LOH与肝癌转移有关。,EMT与肝癌侵袭转移,发生EMT 后癌细胞产生更多基质金属蛋白酶，促进癌细胞的侵袭与转移。G-蛋白偶联受体酪氨酸激酶激活后可通过MAPK信号通路将胞外信号转人核内，影响相关基因表达，介导EMT发生。细胞外信号调节激酶（E
34、RK）作为丝/苏氨酸蛋白激酶的一种，也参与调控EMT的过程。,EMT generates cancer stem-like cells from epithelial cancer cells,七、转移复发的干预治疗,第二军医大学东方肝胆外科研究所程书群等认为肝癌切除术后，对HBV复制活跃的患者应用lamivudine和thymosin 1可抑制HBV复制，延缓肝癌复发，延长生存时间。复旦大学肝癌研究所张巨波等报告了槐耳颗粒与5-FU联合可抑制肝癌切除术后转移复发。,香港大学Liu等发现PTK787ZK222584 (PTK787)可抑制VEGF受体，抑制肝癌增殖、诱导凋亡，与IFN- 联合可
35、抑制血管内皮细胞的增殖，协同抑制肝癌转移。此外，STAT3与肝癌的生长、转移有关，可作为治疗靶点。,复旦大学肝癌研究所王鲁等发现大剂量、长疗程IFN-可明显抑制肿瘤生长和肝癌切除术后复发，呈剂量依赖关系。这可能与通过抗肿瘤血管生成有关，可用于临床。肖永胜等认为IFN-通过上调TP增强5 -dFUrd的抗癌作用，具有协同效应。,八、肝癌的治疗策略,外科手术切除仍然是肝癌根治性治疗的主要手段 肝移植是肝癌治疗的可取手段 局部消融技术被广泛接受 抗肿瘤药物治疗基因治疗,基因治疗,肝癌基因治疗载体系统的选择肝癌基因治疗中治疗基因的选择存在的问题及展望,肝癌基因治疗载体系统的选择,病毒载体（腺病毒、逆转
36、录病毒、腺病毒相关病毒） 腺病毒载体系统在肝癌治疗试验当中应用较多。体外实验已证实人肝癌细胞系HepG2、Hep3B、Hnh7、HLE、HLF、SK2HEP21 和大鼠肝癌细胞系McA2RH7777 等均对腺病毒十分易感。,逆转录病毒载体进行肝脏疾病的基因治疗,也有其有利之处:因逆转录病毒只感染处于复制、分裂期的细胞,而处于非复制期的细胞则不受感染,而肿瘤细胞多处于分裂期,周围的正常肝细胞多处于静止期,故逆转录病毒载体具有一定的靶细胞特异性。,目前所使用的腺病毒、逆转录病毒及腺相关病毒载体系统尚不同时具备低毒性、高效率、大容量、可控基因的转录及表达等特点,还需进一步加强对病毒载体的研究。 杆状
37、病毒载体：不能在哺乳细胞内复制，具有较好的安全性，但其在细胞内的作用时间短，在其载体内插入EBNA1和OriP元件可大大延长其作用时间。,非病毒载体 非病毒载体,如脂质体DNA 复合物等,也能将目的基因导入肝癌细胞内,且无明显毒副作用,具有简便、安全、可携带较大DNA 分子等优点,又可反复多次注射,缺点是转染效率太低,因此应用受到限制。,肝癌特异性基因表达系统 使用靶细胞特异性表达载体,可使治疗基因选择性表达在肝癌细胞内,可减少正常肝脏的毒性损害。目前报道较多的是选用肝癌特异性调控元件来驱动目的基因在肝癌细胞中的表达,主要包括甲胎蛋白(AFP)启动子、白蛋白启动子、胰岛素样生长因子( IGF
38、) 基因启动子等,因白蛋白和IGF 并不只是在肝癌细胞中表达,特异性不强,故较少采用。,使用AFP 启动子,将目的基因置于AFP 转录调控序列下,达到使目的基因在肝癌细胞中特异性表达的目的,但是部分肝硬化的非肝癌细胞也表达AFP蛋白,故非肝癌细胞也能做为靶细胞被杀伤,因此AFP 作为肝癌特异性转录调控元件的应用也受到限制。,肝癌基因治疗中治疗基因的选择,p53 基因自杀基因(药物敏感基因) 如导入HSV2TK细胞因子基因如：腺病毒载体介导AFP/ IL22共刺激分子及MHC 分子基 如B7-1 和B7-2，刺激T淋巴细胞的增殖Caspase,基因治疗存在的问题,没有十分理想的治疗基因。不同个体
39、发生肿瘤免疫逃避的机制可能不同,而目前还没有一个公认的与肝癌的发生、发展密切相关的基因。体内基因转染效率较低,限制了治疗基因的表达。体外试验效果很好,但体内试验基因转染效率却较差,原因虽然多方面,但目前还没有一个十分理想的治疗载体是其主要原因。,对肝癌发病机制的认识还远远不够。导入的目的基因难以控制,肝癌细胞的靶向性不强,损害正常肝功能。,肝癌基因治疗的发展方向,多基因联合治疗降低机体对腺病毒载体的免疫排斥作用和其毒性,使重组腺病毒载体能反复、多次注射,以增强治疗基因的表达水平。使用增殖腺病毒载体进行肝癌的基因治疗基因治疗与放疗、化疗、热疗相结合的综合治疗方案使用细胞毒性较低,且免疫增强作用强
40、的免疫增强因子,如GM2、CSF、IL-12、B7-1 等。,调控目的基因在细胞中的表达,如应用肝癌特异性基因表达载体或使用四环素转录控制开关系统(tetracycline swith on and swithoff system) ,使目的基因有序和可控表达寻找新的肝癌特异性转录调控元件,或新的肝癌特异性抗原或特异性表达蛋白寻找新的病毒表达载体寻找新的肝癌相关基因,尤其是进一步明确肝癌的细胞信号传递机制,小 结,在21世纪，生物学、分子生物学将在肝癌研究和防治方面发挥重要作用。在诊断方面，分子诊断与分期将成为可能；可根据肝癌侵袭性指标判断肝癌外科治疗的指征和术后预后。在治疗方面，微创外科的概念将被广泛接受。转移复发研究是进一步延长患者术后生存的重要课题。肝癌转移是一多基因参与的、多步骤复杂过程，受癌细胞、微环境和宿主遗传学等相互作用的影响。,目前以HBV疫苗预防乙肝、以及HBV和HCV感染的有效治疗等为重点的一级预防，早期诊断和早期治疗为主要内容的二级预防仍将占据重要地位。,Thank you,
