1、运动学- 肩关节Shoulder Kinesiology王文丽 敖丽娟昆明医学院康复治疗学专业第一节 肩胛带骨骼胸骨锁骨肋骨肩胛骨肱骨胸骨与锁骨( 一) 胸骨在胸廓的前部, 从下端的剑突到上端的胸骨柄均可摸到。( 二) 锁骨的内侧端膨大, 与胸骨柄构成胸锁关节, 从胸骨端向外至肩峰端全长均可触到。注意锁骨的弯曲: 它的内侧部是凸向前, 而外侧部是凹向前。外侧端也膨大, 在触诊时它像一个粗隆。肩胛骨 肩峰 肩锁关节 锁骨 冈上窝 冈下窝 喙突 肩胛骨的内外侧缘 肩胛骨的上角下角 盂上结节(肱二头肌长头的起点) 盂下结节(肱三头肌长头的起点)肩胛骨 休息位，胸骨的后外侧面和肩胛盂形成在冠状面向前约
2、35度的角，称作肩胛骨平面 当抬手过头时肩胛骨和肱骨都与这个平面有关系 30 anterior on the coronal plane.肱骨 若臂放在身体侧旁并内旋, 在肩峰的稍远侧可触摸到大结节。 当肩关节外旋时, 可触到小结节。 肱骨的近侧端也可经腋窝去触摸, 因为腋窝内许多血管神经, 所以触摸动作要轻柔。 外科颈在肱骨头和结节远侧的较细小之处,肱骨上端的骨折易发生在此。 当肱骨旋转时, 结节间沟随之旋转, 到完全外旋时, 该沟位于肩峰的垂线上。肱骨中上段 肱骨头向上与肱骨干长轴形成135的夹角，肱骨头后倾斜30结节间沟 内：大圆肌 外：胸大肌 底：背阔肌 通过：肱二头肌长头肌腱 桡骨神
3、经沟螺旋形通过肱骨后面Cont肱骨大结节上的肌肉附着冈上肌冈下肌小圆肌 肩胛下肌盂肱关节Glenohumeral Joint胸锁关节Sternoclavicular Joint肩胛胸壁关节ScapulothoracicArticulation肩锁关节Acromioclavicular Joint关 节胸锁关节胸锁关节是一个复合关节 锁骨内侧端 胸骨的锁骨面 第一肋的软骨端鞍状关节Cont 稳定胸锁关节的软组织 前、后胸锁韧带 锁骨间韧带 关节盘 胸锁乳突肌 胸骨甲状腺和胸骨甲状肌 由于来自内侧的外力造成锁骨干的骨折比胸锁关节脱位更常见Cont胸锁关节的运动学 上抬和下沉 前伸和后缩 锁骨的轴向
4、旋转 锁骨上抬和下沉发生在几乎平行于冠状面的平面上。有报道锁骨上抬约45，下沉约10，而锁骨的上抬与下沉和肩胛骨的运动有关。 有报道称锁骨在每个方向至少度的旋转。锁骨的水平运动平面和肩胛骨前伸和后缩有关。 锁骨的旋转轴 当肩关节外展或屈曲时，锁骨上方的一个点向后大约旋转度，而当手臂放回身体两侧时锁骨旋转回原始位置。 锁骨旋转的关节运动学包括锁骨头在关节盘外侧面的自转。 锁骨全部后旋转，这时是胸锁关节的锁定位(close-packed )状态。肩锁关节肩锁关节是一个由锁骨外侧端和肩胛骨肩峰组成的关节稳定肩锁关节的软组织 肩锁关节的上、下囊韧带 三角肌和斜方肌上部纤维 喙锁韧带 关节盘胸锁关节允许
5、锁骨的过度运动，它引导着肩胛骨的运动轨迹。而肩锁关节则恰恰相反，它允许肩胛骨有微小的运动，这肩锁关节的微小运动却有很大的作用，它提供了肩胛胸壁关节的最大活动范围。Cont肩锁关节的运动 上旋和下旋 肩锁关节在水平面和矢状面的“旋转调整”肩胛胸壁关节 本质上肩胛胸壁关节不是一个真正的关节，但是肩胛骨的前面和胸廓的后外侧面有一个衔接点 肩关节较大的活动范围取决于肩胛胸壁关节的活动范围 肩胛胸壁关节提供了肱骨运动的一个可移动的基础, 所以增加了臂的运动范围, 保持三角肌在臂上举时良好的长度-张力关系; 当臂上举或用手倒立时,肩胛胸壁关节提供了盂肱关节的稳定性, 吸收震动; 在截瘫病人在用拐杖步行或从
6、坐位上推起时,肩胛胸壁关节则能抬高身体。Cont肩胛胸壁关节的运动 肩胛上抬和下沉 肩胛前伸和后缩 肩胛上旋和下旋肩胛上抬和下沉 肩胛骨的运动(1) 提肩 60 (2) 降肩 5 10 在截瘫病人用拐杖走路或推动轮椅时, 这一运动对固定肩胛骨和抬高躯干很重要。从最大的提肩位开始, 降肩能抬高躯干10 15cm。肩胛前伸和后缩 肩胛骨的运动(3) 前伸 这运动能使肩胛骨脊柱缘离开后正中线13 15cm 。这种运动又可称肩胛骨的外展。(4) 后缩 锁骨的肩峰端和肩胛骨沿胸壁向后移动, 接近后正中线, 又称肩胛骨的内收。在胸锁关节处肩胛骨的前突和后缩的运动幅度大约为25 。肩胛上旋和下旋 肩胛骨的旋
7、转运动: 上旋:是肩胛骨的关节盂向上, 下角在胸壁上向外下的运动。在肩关节完全屈曲时, 为最大的上旋范围。 下旋:是肩胛骨的关节盂向下的运动。当臂后伸将前臂横置于腰部时, 将发生完全的下旋。 上旋和下旋的运动幅度约60 。Scapular Abduction& Upward RotationAnterolateral ViewSerratus anteriorScapular ElevationPosterior ViewTrapezius (Superior fibers)Levator scapulaeScapular ElevationPosterior ViewTrapezius (S
8、uperior fibers)Levator scapulaeScapular ElevationPosterior ViewTrapezius (Superior fibers)Levator scapulaeScapular Adduction and Downward Rotation Posterior ViewRhomboideus majorRhomboideus minorScapular Adduction and Downward Rotation Posterior ViewRhomboideus majorRhomboideus minorScapular Adducti
9、on and Downward Rotation Posterior ViewRhomboideus majorRhomboideus minorScapular Depressionand Adduction Posterior ViewTrapezius (inferior fibers)Scapular Depressionand Adduction Posterior ViewTrapezius (inferior fibers)Scapular Depressionand Adduction Posterior ViewTrapezius (inferior fibers)第二节 盂
10、肱关节肩关节的活动屈：120外展：180后伸：60外旋：90内旋：70水平内收135水平外展90关节周围的软组织 稳定盂肱关节的软组织 肩袖肌群 肩胛下肌 冈上肌 冈下肌 小圆肌 盂肱关节囊韧带 喙肱韧带 肱二头肌长头 关节盂唇肩关节周围的肌群 肩袖Rotator cuff 冈上肌Supraspinatus - Abd 冈下肌Infraspinatus - Ext. Rot. 小圆肌Teres Minor - Ext. Rot. 肩胛下肌Subscapularis - Int. Rot 三角肌 Deltoid Abd 肱二头肌Biceps Flex肩胛部肌肉Scapular Muscles 斜
11、方肌Trapezius elevation，retraction/depression 菱形肌Rhomboid retraction肩胛提肌Levator scapula elevation前锯肌Serratus anterior protraction肩关节周围的韧带盂肱关节囊韧带：限制肱骨向前移位和向外旋转；在外展位置前束和后束限制了肩关节的外旋和内旋在臂完全上举时,肱二头肌长头腱在结节间沟的固定点上滑动5cm 。当盂肱关节完全外旋时,肱二头肌长头腱的近端和远端附着点成直线,而其他所有的旋转的位置中，肱二头肌腱则弯曲在沟的内侧壁。这样一来，肱二头肌在遭受磨损同时也遭到喙肩弓的撞击伤。为了达
12、到盂肱关节的运动范围在外展时需肩的外旋, 在屈肩时需肩的内收。肩部疾病的临床治疗需要谨慎估计发生在5个关节和3 个运动轴面的所有运动, 然后来确定是否有运动限制和疼痛以及发生在哪里。 喙肱韧带 从喙突外缘延伸到肱骨大结节的前面 喙肱韧带和关节囊以及冈上肌腱形成束从而限制了肩关节的外旋转、前屈和后伸，同时也限制了肱骨头向下方移位盂肱关节的静态稳定结构1、盂肱关节 在休息时，上部关节囊的结构包括盂肱韧带，它在肱骨头和盂窝之间的稳定性中起着重要作用 关节囊力的矢量和重力的矢量之和朝向盂窝。这个压力使得肱骨头紧紧贴近盂窝，因此限制了肱骨头的下降 盂窝的斜面同时也承担了一部分手臂的重量Cont 肌电图数
13、据提示冈上肌有一小部分延伸到三角肌的后部，它提供了另一个静态稳定的结构 Basmajian和Bazant报道：垂直运动的肌肉，比如肱二头肌、肱三头肌、三角肌的中部纤维不提供静态稳定作用，甚至当手臂做下沉运动时，它也不提供静态稳定作用Cont2、肩胛胸壁关节 当肩胛骨失去在关节盂内向上旋转的时，上关节囊结构中的被动张力明显减少。长此以往，向下旋转的“不良姿势”，也可以引起继发性瘫痪或某块肌肉无力，比如斜方肌的上部纤维 减少了关节面之间的压力，重力把肱骨向下牵拉。盂肱关节的力学结构事实上可以成为关节不稳定和关节半脱位的原因Cont3、盂肱关节内的负压 经验性的用针刺破盂肱关节囊，使其压力释放可以导
14、致肱骨头向下半脱位。关节囊的穿刺使关节囊内外的压力均等，移除了肱骨头和盂窝之间的轻度吸力喙肩弓和相邻的滑囊 喙肩弓是由喙肩韧带和肩峰组成 喙肩弓形成盂肱关节的顶 肩峰下间隙 Subacromial space 冈上肌肌腱 肩峰下滑囊 肱二头肌长头 关节囊盂肱关节的运动学三个自由度 前屈和后伸 外展和内收 内旋和外旋盂肱关节的关节运动学 肱骨头关节面的垂直直径相当于两倍的盂窝垂直直径 外展的关节运动学提示滚动和滑动，允许一个较大的凸面在较小的凹面中运动而没有超出其范围 成人的肱骨头在外展22之后向上滚动，如果没有同时的向下滑动，这个运动将通过约10mm的喙肩间隙，从而导致肱骨头撞击冈上肌的肌腱和
15、滑囊或喙肩弓外展和内收 外展：肱骨头在向下滑动时相对向上滚动 内收：肱骨头在向上滑动时相对向下滚动下关节囊过分僵硬导致粘连性的关节囊炎，因此限制了肩关节的外展运动动态杠杆冈上肌96%冈下肌小圆肌肩胛下肌4%三角肌相对于肩胛骨平面的冠状面上的外展 评估肱骨在肩胛骨平面的运动更具有功能性 冠状面上外展肩关节：肱骨大结节撞击了喙肩弓的较低点造成了外展的困难和不稳定性 避免撞击-肱骨在外展的同时结合外旋转Cont 肩胛骨平面全范围外展上臂，这个外展运动经常不需要外旋转肩关节就完成 在肩胛骨平面冈上肌近端和远端的附着点成一条直线，当评估和治疗患者肩关节功能障碍或有慢性撞击综合征时，这些在冠状面和肩胛骨平
16、面的不同力学机制需要考虑到 屈曲和伸展 矢状面上的运动，肱骨头固定在某一点的旋转。滚动和滑动不是必须的 盂肱关节的屈曲和肱骨轻度的内旋转有关 肩关节屈曲接近180，这个过程同时伴随有肩胛胸壁关节的上旋转 肩关节全范围的后伸发生在冠状面后4555之间 肩胛骨轻度地向前倾斜可以增加后伸的范围 内外旋转 外旋转：肱骨头在盂窝里向后滚动并向前滑动 内旋转：肱骨头在盂窝里向前滚动并向后滑动 正常来说全范围的外旋转仅仅能够引起肱骨头向后移动12mm，这提示向前的滑动同时伴有向后的滚动来抵消肩肱节律3050 后旋转5 上抬15 上抬05 上抬锁骨30旋转20旋转, 微小的肩胛骨前屈或上抬微小运动肩胛骨外展
17、60外旋 90外展 40外展 30肱骨第三阶段Phase 3第二阶段Phase 2第一阶段Phase 1胸锁关节和肩锁关节之间的关系 前运动期：肩关节外展到90 假设肩肱节律是2：1，肩关节外展到90发生了盂肱关节外展60和肩胛胸壁关节上旋了30。上旋30时同步发生在胸锁关节锁骨上抬2025和在肩锁关节上旋510。其他精细的旋转发生在肩锁关节。 后运动期: 肩关节从90外展到180 肩关节从90到180发生了盂肱关节60外展和肩胛胸壁关节30上旋。在这个运动期中，在胸锁关节仅仅上抬5。相反，在肩锁关节上旋2025 外展180的活动末端，肩胛胸壁关节上旋60导致在胸锁关节上抬30和肩锁关节上旋30。锁骨后旋转 Inman和随后的研究者提示，在肩关节外展的后运动期锁骨后旋转约40
