1、遠距視訊病例討論會報告,安寧療護教育示範中心 89.12.16.,CASE PRESENTATION,PHYSICAL PROBLEMS 劉士華醫師,Name : 薛XX Sex : female Age : 36 Date of admission to hospice : 2000.10.28 Clinical impression : Rt breast ca with lung, bone metastasis and malignant pleural effusion,PRESENT ILLNESS (I),1999. 5 Diagnosed Rt breast ca in 台大
2、1999. 6 - Received R/T in Canada for 1 month. 2000. 2 OPD F/U in MMH : CXR : neg. Bone scan : multiple bone metsAbd. Sono : neg. CA153 : 1458 U/mL,PRESENT ILLNESS (II),2000. 3 to 9 C/T for 5 cycles (Cyclophosphamide, MTX, 5-FU) 2000. 3 to 9 R/T for bone metastases( Lt ischium, T3-T7 and L1-L5 ) 2000
3、. 9. 7 DyspneaCXR : Rt pleural effusionChest tapping cytology : malignant 2000.9.15 Wedge resection of lung, RLLPath. : metastatic carcinoma,PRESENT ILLNESS (III),2000. 10.28 Admission. 2000.11.13 death rattledeliriumBP dropped at midnight. 2000.11.14 the pt expired,PHYSICAL EXAM :,Vital sign : T 36
4、.2, R 18, P 96 , BP 120/80 Conscious : clear Conjunctiva : mild pale Sclera : not icteric Lung : symmetric expansion, breath sound decreased over RLL Heart : RHB without murmur Abdomen : soft and flat, no tenderness Extremities : pitting edema over Rt upper limb,Lab. Data :,Hb : 7.3, Ht : 24.1WBC 52
5、80 ( band1/ seg73/ mono15/ lym 7)Platelet : 249000BS : 88, GOT : 87, GPT : 38. BUN : 33Cr : 1.2, K : 3.7, Na : 129, Cl : 92Ca : 13.1U/A : neg.,Problem Lists :,1. Rt arm lymphedema and pain 2. Rt breast fungating wound ( 10 x 8 cm) 3. Hypercalcemia ( Ca : 11.4 MG/DL) 4. Anemia ( Hb : 7.3 ) 5. Constip
6、ation 6. Poor oral intake, anorexia,Medication (I) :,1. Pain control :Codeine 1# q4h Profenid 1# qidKeto 1vial IV drip q8h prn if severe painTofranil 1# tid and 2# qhsRivotril(0.5) 1# tid 2. Wound : CD qd and prn with 5-FU ointment and BI,Medication (II),3. Hypercalcemia : IVF with Bonefos 4 Anemia
7、: pRBC 2U 5. Constipation : On constipation routine 6. Anorexia : Megace 2# tid po,護理報告,張翠容護理師,基本資料,姓 名 : 薛小姐 年 齡 : 36歲 婚 姻 : 已婚 慣用語 : 國語 英語 日語 教育程度 : 大學 國 籍 : 台灣 診 斷 : 1.Right breast ca. Bone andlymphonode mets2.Right pleural effusion 住院日期:10/2811/14,病人身體方面問題 腫瘤潰瘍傷口(fungating wound),-主觀資料: 我這裡有個傷口會
8、痛。 -客觀資料: (1)右胸下緣至意腋下有 10*8 cm傷口，外觀乾淨，少量分泌物呈淡黃色。 (2)左邊乳頭周圍有數個紅色凸起，皮膚完整。 (3)11/10起，傷口外觀潰爛分泌物多，呈黃色，沾粘紗布 -可能因素: 原發癌病部位復發於皮膚上，導致皮膚有惡性潰瘍。,-護理措施: 換藥方式: 10/28: QD and prn，N/S,B-I CD，gangue cover。 11/6增加5- fu cream的使用(N/S-BI-5fu-gangue cover) 11/11更改為以4%xylocaine沾濕紗布再移除 11/12以melion替代紗布 11/13以4%xylocaine替代N
9、/S -評值: 使用後無明顯改善。,病人身體方面問題 淋巴水腫(lymphoedema),-客觀資料:(1)右手至肩膀至手指腫脹明顯，皮膚完整緊繃，觸摸粗糙且堅硬，關節處僵硬無 法抓握。(2)個案表示會有脹痛緊緊的，11/10前可忍受拒絕針劑給予(keto1amp s.c.)，之後脹痛難受，接受針劑給予。,-護理措施 : 護理人員予以淋巴按摩，抬高支托，彈繃 纏繞予以加壓。 -評 值 : 皆未能改善個案的疼痛，腫脹，只能給予 藥物來減輕個案的不舒服,病人身體方面問題疼痛(pain),-客觀資料疼痛評估： (1)疼痛部位: 右手手掌至肩部，11/11增加腫瘤潰瘍傷口的疼痛 (2)疼痛性質：右手為
10、脹痛，傷口為刺痛、撕裂痛 (3)疼痛分數：約6-7分 (4)移動和觸壓右手或傷口都會使疼痛加劇 (5)大部份時間為臥床，偶而先生會用”抱”的方式協助下床上廁所,-護理措施: (1)依醫囑給藥,並評估藥物使用的情形: 10/28 codeine1#q4h，profenid 1#qid，rivotril 1#tid，tofranil 1#tid及 keto1amp s.c.q8hprn 11/13因個案病情改變，DC oral drug，use morphine2mg s.c.q4h and 2mg q2h prn。 (2)傷口護理 (3)淋巴水腫護理 -評值 : 多項措施配合使用能改善疼痛,疼痛
11、分數約下降為4-5分。,病人身體方面問題 便秘(constipation),-客觀資料:因為之前曾因digital出糞石的痛苦經驗，主動要求第二天及給予積極處理。 -原因:(1)藥物的副作用.(2).身體虛弱，活動減少.(3)進食、飲水量減少,護理措施 : (1)Bowel sound:hypoativenormal，觸診:柔軟，扣診:微鼓音。 (2)依constipation routine處理，Dulcolax 1#qd (3)教導腹部以黃花油按摩 (4)鼓勵增加水份與纖維食物的攝取,心理方面問題,個案的情緒 : (1)對小兒子的不捨:我只帶他兩年，希望可以陪他們到國小畢業。(2)對先生的
12、態度:病房中甚少給予先生正面迴饋。,先生的情緒: (1)先生是主要的照顧者及對個案的關鍵人物先生 (2)主要溝通語言為英語，居住地於加拿大(3)先生的經驗:媽媽即是死於癌症，認為大小便失禁就是快死，對於個案因Duclolax supp.忍不住就會發脾氣(4)照顧個案過程中覺得無力，挫折並害怕個案後期變化對小朋友是否有不良影響 (5)處理衝突模式:先生不高興，個案就不理他，等先生氣消就會自己去找個案說抱歉；個案若對先生兇會隔一下就跟先生說抱歉。,社工報告,劉乃誌社工師,家庭圖,家庭史 案父母早年離婚，三個女兒與父親同住，父親隨後又再娶，生有一兒。案主與二姐較親近。 案生母旅居日本，案主在日本完成
13、大學學業後，與在日本認識之加拿大籍的先生結婚。 結婚後，定居加拿大，育有兩子，分別是五歲與三歲。 在案主發病兩年前，案夫的母親也因為癌症過世。 案主發病後，案夫辭去工作，專職照顧。住進本中心後，案夫帶著兩個小孩子一起住進病房照顧,心理社會問題,一、家庭內的溝通問題夫妻間溝通問題 二、照顧者的支持系統案夫缺乏可溝通之親戚朋友在台 三、小孩子的悲傷輔導案子對死亡的概念,處理 一、家庭內的溝通問題,1.案夫的無力感 解釋病人情緒 回述整理過去的悲傷經驗 提供參考資料 2.案主的溝通及表達,處理 二、照顧者的支持系統,討論其他支持方法的可能性 提供有效的溝通及支持管道 藝術治療,處理 三、小孩子的悲傷
14、輔導,利用相關的圖書 利用樹葉的生命歷程來看人的生命 悲傷發生時的處置,牧靈報告,陳明麗牧師,宗教信仰病人在加拿大時進過教會,也受洗,其夫婿個性急燥,工作常變遷,靈性需求 1.禱告的需求,病人時常盼望與院牧共同禱告,因為她說:禱告後減輕不少痛苦,意指肉體與心靈 2.家屬(丈夫)曾借用英文詩歌,有幾首熟悉的唱給太太聽,特別是“奇異恩典”,夫妻會藉著信仰化解一些嘔氣 3.家屬主動要求院牧給予讀經後疑問的闡釋,並對苦難有很大的質問及憤怒,哀傷輔導 1.臨終時以基督教的禱告文,詩歌,院牧詩班,讀經,短短分享住院點滴的送別禮拜 2.母親的哀傷處理 3.連絡台北永和基督教會(病人之異母弟弟在這教會),會友及傳道人共同支持及協助喪事 4.病人死亡後的微笑具有極大的安慰與帶給家人心安,問題討論,1.如何面對不同文化背景的差異? 2.他鄉異地的孤單如何支持家屬 3.淋巴水腫的處理,
