1、医疗质量与医疗安全的有关问题,贾苍松,一、理论依据1卫生部三级儿童医院评审标准（2011年版）2卫生部、卫生厅、医院相关文件及管理规定 二、核心制度（16个）1首诊负责制首诊科室 患者首先就诊科室首诊医师 首诊科室接诊医师外科情况 （急腹症）处理流程,2三级医师查房制度住院医师 主治医师（医疗组长） 主任医师（专业组查房）每天三查房(上、下午医疗组长 夜间住院总，周末节假日同样三查房)记录格式 华西儿科 主治医师查房记录详细全面主任医师查房记录精简扼要 3会诊制度急会诊 10分钟内到达现场，会诊结束后即刻完成会诊记录。院内会诊 24小时内完成 会诊结束后即刻完成会诊记录。 4查对制度病人身份识
2、别 姓名 登记号不能回答我管这个病人 我认得,5疑难病例讨论制度 6死亡病例讨论制度（1）记录格式a 每个参加人应自己手写签名b 发言顺序从低级到高级职称c 主持人应为高级职称或科主任，应手写签名d 小结意见 主持人总结发言（以大多数专家意见为主）e 讨论本可具体记录每个人发言意见病历中只记录小结意见（2）死亡讨论可一周内完成。,7病历书写制度（1）卫生部病历书写基本规范（2010年）卫生部电子病历基本规范（试行）（2010年）（2）注意事项a 无执照医师任何记录必须有执照者签字，否则非法行医，一票否决b 出现错别字应用双划线修改，原始记录清晰可辩，标明修改时间并签字。如：咳嗽5天 2013.
3、7.24c 记录应当24小时制，阿拉伯数字书写,d 入院记录（大病历）24小时内完成首次病程记录8小时内完成抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成出院记录在出院后24小时内完成死亡记录在死亡后24小时内完成死亡讨论记录在死亡后一周内完成阶段小结 住院超过30天应写阶段小结，并作评价分析记录（3）主要诊断最重要者写在前面 冠心病，心肌梗塞现在用直接原因 心肌梗塞，冠心病,8值班与交班制度交班记录 普通病人 交班本记录 重危病人值班医师知晓病房多少病人、重危病人、新入院病人，住院总医师联系方式 9临床用血审核制度（专题） 10急危重患者抢救及报告制度 病人心脏骤停 除颤器 抢救室 时间 11医嘱制度
4、 口头医嘱 下达时机 执行方式 12 处方制度 13分级护理制度 14手术分级管理制度 15术前讨论制度 16临床用药管理制度,三、三基三严三基 基础理论 基本知识 基本技能三严 严格要求 严密组织 严谨态度 四、住院重点疾病诊疗流程（P3）有 呼吸 神经 泌尿 遗传 免疫 传染 新生儿 内分泌无 血液 心脏 消化主要专业住院患儿疑难病例40%（A） 30%（B）NICU80%,五、医疗技术分类与授权一类 医院管理二类 卫生厅管理三类 卫生部管理 六、临床路径和单病种管理临床路径 入径率50% 完成率70%单病种 社区获得性肺炎,七、专章专题新生儿科 康复治疗 输血管理 NICU PICU介入
5、治疗 血液净化 雾化治疗 临床营养(消化科)另外：EEG ECG 肌电图 肺功能 纤支镜 胃肠镜PICU与NICU基本数据,八、住院诊疗管理1诊疗组长由高级职称医师担任2诊疗计划由高级职称医师负责评价与考核（周二、周五专业组查房）3科主任、护士长等组成医疗质量与安全管理团队，从经验管理向科学管理过渡门诊病历检查药品超标住院日期超标抗生素应用病历检查4超过住院30天管理与评价,九、输血管理1卫生部2000年临床输血技术规范卫生部2012年医疗机构临床用血管理办法医疗机构采血2正确掌握适应证3成分输血率以红细胞制品与全部输血比例计算四川 三级医疗机构85% 二级医疗机构60%4填写申请单、取血者应
6、有执业证者签字5申请用血同一患者一天申请备血量800ml，中级申请上级医师核准签字800ml1600ml，中级申请上级医师审核科主任核准签发1600ml，中级申请科主任核准签发医务部门批准,6输血前检查（肝功能、HBV、HCV、HIV、梅毒抗体） 7输血前核对 两名工作人员（医生、护士）床旁核对 8科室和医师临床用血公示评价制度 9血液复温不能用热水 10自体输血 11输血病程记录患儿Hb 50g/L，主治医师查看患儿后，指示输注RBC制品1U。 已与患儿父、母亲交待输血有关事项，并签输血同意书。现患儿心率 次/分，血袋号，从时分开始输注，时分结束，输注过程中无不良反应。,十、患者十大安全目标
7、1患者身份识别 姓名、登记号2手卫生3危急值4医疗不良事件5防范坠床、跌倒、压疮等 十一、“三管”感染管理1导管千日感染率（PICC）2尿管千日感染率（导尿管）3气管千日感染率（呼吸机）,十二、医患沟通与医疗投诉1医患沟通 患者权利与义务 知情权（诊断病情知晓、检查检验知晓及选择、治疗方法知晓及选择）CHD（介入手术 外科手术）白血病（骨髓）血液净化（不作净化，其它方法）2医疗投诉 统一投诉到医务部医患沟通办公室，再分类进行医德医风 党委纪检医疗质量 科室主任物价收费 财务部门,十三、医德医风1医德医风教育 卫生部、卫生厅、医院反对商业贿赂2医德医风查房 十四、院务公开公开内容 三重一大重大决策事项 重要干部任免重大项目安排 大额资金使用公开形式 医院会议（职代会、干部会） 医院文件院务公开栏 医院网站,十五、评审标准内容的核心要素人（员工、患者）法（法律法规、规章制度、诊疗指南）机（仪器设备）料（物资、血液、信息）环（环节、环境、效果）P（plan） 计划制度D（Do） 实施过程C（Check）监督检查A（action）持续改进,
