1、- 1 -姓名 年龄 病历号 配戴角膜塑形镜知情同意书角膜塑型镜采用的是高透氧的材料，是高精度加工，专业性很强的视光产品，主要应用于近视患者。由于它是一种特殊隐形眼镜，在使用中需特殊注意，否则可能出现一些并发症，向您做如下交代：1. 可逆性：在停止戴镜后，在一定时间内近视程度和角膜形态将恢复到戴镜前的状态，还可以选择其他的方式（如手术）矫正近视。2. 局限性：有部分患者使用标准设计镜片达不到理想效果，需要更改镜片设计参数，需要您的理解及配合。3. 依从性：配戴者必须严格遵从验配医师的规定戴镜和复查，不按规定戴镜和复查是矫正效果不佳和配戴眼发炎的主要原因，如配戴时出现不适、角膜擦伤、感染等请尽快
2、就诊。4. 高消费性：角膜塑形镜虽然效果显著，但仍是一种费用较高的视力矫正项目，对经济承受能力有一定的要求，长期的使用者还须支付镜片更新、护理产品消耗和复查评估等费用。5. 安全评估：角膜塑形镜属非创伤性疗法。目前角膜塑形镜材料的透氧性能、表面湿润性能、内表面形态设计和加工工艺已达到足够的水平。验配设备和技术、配戴者的卫生习惯及对镜片的保养都影响着戴镜的安全。6. 使用寿命：角膜塑形镜属高精密易损物品，必须严格按照规定精心操作，仔细护理，防止破损。镜片的使用寿命约为 1.5 年，不能超过 2 年，超长使用效果会下降。7. 尽管试戴时效果不错，极少数人仍可能因为角膜太硬或者眼睑对镜片的压力不均匀
3、等因素造成实际配戴时角膜塑形镜偏位（这种情况只有实际配戴时才能发现，事先无法预测，与验光数据的精准及角膜塑形镜的质量无关） ，从而产生较大散光、视物不清、摘镜后视力较差，不能达到预期的视力效果，我们会尽量解决问题，请谅解。- 2 -8. 对于度数较高或者散光较高的患者佩戴角膜塑形镜后可能达不到理想效果，白天仍需要戴度数较低的框架眼镜才能达到理想视力。9. 治疗期间出现与本治疗无关的眼病，不属医方责任。10. 由于镜片是硬镜材料，初戴时会有不舒适、异物感及少许分泌物，一般会在 2 周后消失，如果有明显不适及长期不能适应，应及时到医院就诊，并遵医嘱进行治疗。11. 角膜塑形镜为针对每个患者特殊定制
4、，如无质量问题一旦订做不能退换。请配戴角膜塑形镜者（未成年者家长）仔细、明确回答以下提问：1、我已了解停止配戴角膜塑形镜近视会逐渐恢复 是（） 不是（）2、我已同家人取得一致观点，自愿接受角膜塑形术矫治近视 是（） 不是（）3、我能够在眼科医生的指导下完成整个矫治过程 是（） 不是（）4、在矫治过程中出现任何情况，我能及时与医生联系 是（） 不是（）患者签名 家长签名 医生签名 年 月 日角膜塑形镜领取确认书经医生指导，本人确认已掌握角膜塑形镜镜片的使用和护理方法，现收下定制完好的镜片 只。患者签名 - 3 -家长签名 医生签名 年 月 日角膜塑形镜配戴首诊病历主诉及病史： 家族史： 过敏史：
5、 眼镜配戴史：首次戴镜时间： 年 月 类型： 框架 软镜 OK RGP 首次验配情况：未散瞳 散瞳（阿托品/托吡卡胺/环喷托酯） 右眼： 左眼： 既往戴镜情况：框架 年 软镜 年 OK 年 RGP 年戴镜方式：日戴 夜戴 小时/天 日/周目前戴镜情况：框架 软镜 OK RGP右眼： 左眼： 眼 部 检 查项 目 右 眼 左 眼裸 眼远视力 矫 正近 视 力眼 前 节BUT BUTSchirmer Test（表麻）眼 底眼 位眼球运动眼 压- 4 -角膜曲率 平坦 K 值陡峭 K 值:电脑验光平均 K 值:追加度数：追加矫正视力：显然验光眼轴长角膜内皮角膜直径中央角膜厚度融合范围近立体视斜视度角
6、 膜 塑 形 镜 配 镜 处 方接触镜处方 医生签名： OD 右眼 OS 左眼平 K 值/降度 D/ D 平 K 值/降度 D/ D前表面度数 +0.75D 前表面度数 +0.75D镜片直径 mm 镜片直径 mm- 5 -医生签名： 年 月 日陡 K 值 D 陡 K 值 D其他特殊设计参数 其他特殊设计参数 其他说明备注 其他说明备注 - 6 -角 膜 塑 形 镜 试 戴镜片规格/镜片参数 观察内容/配适状态品牌 BC/FK DS DIA 动态 静态R 试戴第一次L 镜片规格/镜片参数 观察内容/配适状态品牌 BC/FK DS DIA 动态 静态R 试戴第二次L 镜片规格/镜片参数 观察内容/
7、配适状态品牌 BC/FK DS DIA 动态 静态R 试戴第三次L 镜片规格/镜片参数 观察内容/配适状态品牌 BC/FK DS DIA 动态 静态R 镜片评估L 备注- 7 -角 膜 塑 形 镜 配 戴 复 诊 记 录右眼 治疗前屈光度 开始配戴时间 日 期戴镜情况 h/ 日 停戴h夜戴/日戴h/ 日 停戴h夜戴/日戴h/ 日 停戴h夜戴/日戴h/ 日 停戴h夜戴/日戴h/ 日 停戴h夜戴/日戴主诉in远视力out眼前节及配适状态in电脑验光 out角膜 地形图镜片检查融合范围近立体视斜视度诊断处理医师签名- 8 -角 膜 塑 形 镜 配 戴 复 诊 记 录左眼 治疗前屈光度 开始配戴时间
8、日 期戴镜情况 h/ 日 停戴h夜戴/日戴h/ 日 停戴h夜戴/日戴h/ 日 停戴h夜戴/日戴h/ 日 停戴h夜戴/日戴h/ 日 停戴h夜戴/日戴主诉in远视力out眼前节及配适状态in电脑验光 out角膜 地形图镜片检查其他诊断处理医师签名- 9 -角 膜 塑 形 镜 配 戴 复 诊 记 录右眼 治疗前屈光度 开始配戴时间 日 期戴镜情况 h/ 日 停戴h夜戴/日戴h/ 日 停戴h夜戴/日戴h/ 日 停戴h夜戴/日戴h/ 日 停戴h夜戴/日戴h/ 日 停戴h夜戴/日戴主诉in远视力out眼前节及配适状态in电脑验光 out角膜 地形图镜片检查融合范围近立体视斜视度诊断处理医师签名- 10 -角 膜 塑 形 镜 配 戴 复 诊 记 录左眼 治疗前屈光度 开始配戴时间 日 期戴镜情况 h/ 日 停戴h夜戴/日戴h/ 日 停戴h夜戴/日戴h/ 日 停戴h夜戴/日戴h/ 日 停戴h夜戴/日戴h/ 日 停戴h夜戴/日戴主诉in远视力out眼前节及配适状态in电脑验光 out角膜 地形图镜片检查其他诊断处理医师签名- 11 -Pentacam 检查结果粘贴处- 12 -对比敏感度检查结果粘贴处
