1、糖尿病管理制度一、患者的发现1、通过上级医疗机构与本院和村卫生室医生在诊疗过程中检测血糖来发现、诊断糖尿病患者；2、重点人群的筛查。包括：65 岁以上人群、高血压患者、超重或肥胖人群等高危人群等；3、通过上级医疗机构反馈信息、合作医疗网络、人群健康档案、基线调查、各种体检等多种形式收集辖区内患病人信息，进行追踪建档。对于新确诊或各种方式发现的患者，要进行患者信息登记，要求填写糖尿病患者随访记录卡，建立健康档案，纳入慢性病管理。二、患者的随访与管理1、随访:主要有以下几种方式开展随访，门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者随访记录卡” ；卫生室工作人员可采取下村入户随访，
2、并填写“糖尿病患者随访记录卡” 。随访内容（1）血糖、血压动态情况：指导患者进行自我监测与记录，给患者测量、记录、分析和评价上述指标控制情况；（2）健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，对患者开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，督促其改变或消除；（3）药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗效果，对于效果不佳的患者督促其去综合医院调整治疗方案；（4）督促定期化验检查：督促患者定期到医院做糖化血红蛋白检查，心、肝、肾功能、足部和眼底等检查。2、分类管理（1）常规管理：病情稳定，依从性较好的患者（2）强化管理：病情控制不满意，依从性较差凤患者3、 随访要求
3、（1）医师在首次随访时，应记录患者糖尿病管理类别和其他危险因素情况，并填写“糖尿病患者随访记录卡” ，根据临床情况，为糖尿病患者制定个体化随访管理方案；（2）根据患者病情，对患者分别实行常规管理或强化管理；（3）对于每一例登记管理的糖尿病患者，由医师在首诊时认真填写“糖尿病患者随访记录卡” ；（4）医师在随访时，应监测患者的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写“随访记录卡” ，医师同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血糖、血压监测的重要性，了解终生坚持治疗的必要性和经济效益；（5）对所有糖尿病患者，均应给予药物治疗、非药物治疗、血糖、血压监测的指导，尤其要指导患者进行预防并发症和急症救助的自我管理；（6）要为新诊断的，以及转来的糖尿病患者制定或调整个体化治疗方案，并按照规定将符合条件的患者进行双向转诊；（7）应将符合转诊条件的糖尿病患者及时转到综合医院；（8）卫生室负责人要让患者充分了解随访计划及遵守计划的重要性；（9）提醒患者随访时间：每次随访日期前一天通知患者，并提醒患者注意事项。豆公乡卫生院
