1、长者生活习惯问卷调查表（亲属版）尊敬的长者家属您好：为了进一步了解长者入住前的生活习惯、个性特点和兴趣爱好，以便于我们提供更好的生活协助服务、开展丰富多彩的娱乐活动，特作此调查，请您如实反馈，谢谢您的配合！1. 基本信息姓名： 年龄： 身高： cm体重： kg2. 长者的睡眠时间？小于 6 小时 6-8 小时 大于 8 小时 其他 3. 长者的睡眠状况如何？定时起睡少梦 起睡无规律多梦 经常失眠或需要安眠 其他 4. 长者是否有午休的习惯？是 否5. 长者每天的运动时间？小于 1 小时 1-2 小时 大于 2 小时 不运动 其他 6. 长者每周坚持运动的次数？小于 2 次 2-4 次 5-6
2、次 大于 6 次 不运动其他 7. 长者是否拥有以下饮食习惯？每餐七八成饱 长吃家常便饭 早晨饮白开水 进餐规律品种多有早餐习惯 饮食粗细搭配 其他 8. 长者对豆、奶制品的食用情况？较少（3 两/天） 一般（3-5 两/天） 较多（5 两/天）不饮用9. 长者多长时间吃一次水果？每天都吃 一周 3-6 次 一周小于 2 次 从不吃10. 长者饮食咸淡情况？咸（6 克/天） 一般（3-6 克/天） 淡（小于 3 克/天）其他 11. 长者喜好的食物？食物： 菜肴： 12. 长者的禁忌？饮食禁忌： 生活习惯禁忌： 其他禁忌： 13. 长者是否吸烟？是 否 已戒烟（1 月以上）14. 长者是否饮酒
3、？经常饮酒（每周2 次） 偶尔（每周2 次） 极少（每月3 次）不饮酒15. 长者是否患有以下慢性疾病？白内障 高血压 心脏病 糖尿病 心脑血管疾病 胃病慢性支气管炎 其他 注意事项： 16. 长者乘坐交通工具（飞机、车、船）是否晕车？晕 不晕 其他 17. 长者是否有服用保健品的情况？是（保健品： 购买途径： ） 否18. 长者是否有自己独特的保健方式？19. 长者是否有定期体检的习惯？是（频率： ） 否 20. 长者最近一周是否生气？不生气 1-3 次 3-5 次 5 次以上21. 长者的性格类型？内向型 外向型 其他 22. 长者的日常主要活动是？采购生活用品 照看孙辈 忙于家务 体育锻
4、炼 参加兴趣爱好班/社区活动 走访亲友 旅游 健康养生/医疗保健 投资理财 其他 23. 长者最喜爱，感兴趣的休闲娱乐活动是？书法/绘画 园艺/插画 旅游 学习乐器 知识讲座 养生保健 厨艺烹饪/西点烘焙 上网 上网 投资理财 体育锻炼 棋牌 广场舞 唱歌 其他 24. 长者熟悉互联网的操作吗？熟悉 不熟悉25. 长者参加社区活动/老年大学活动的频率？每天都参加 每周参加 2-3 次 很少参加 没参加过26. 长者使用的上网工具是什么？手机 电脑 IPAD27. 长者的购物方式？实体店购物 网络购物 其他 28. 长者是否拥有自己的微信号？是 否29. 您是否赞成长者多参与文化娱乐活动？赞成 不赞成 其他 30. 您探望长者的频率是？每周/次 半月/次 月/次 无法确定 其他 31. 您希望我们增加哪些服务项目？医护服务 心里咨询服务 陪同看病 家务服务 代办缴费 其他 对您的配合表示真挚的感谢！长者家属： 生活管家 ：
