郑州市第三人民医院体格检查表 姓名 性别 年龄 婚姻 职业：单位名称： 电话：籍贯： 现住址：既往史：照片一般情况 身长： 公分体重： 公斤 血压： mmHg 体温： 医师签名营养：良 中 不良 发育：良 中 不良心血管： 肺部：腹部： 肝、脾：内科神经： 其他：皮肤： 淋巴结：甲状腺： 脊柱：四肢： 关节：疝气： 肛门：外科外生殖器： 其他：视力：左 右 辨色力：矫正视力：左 右 沙眼：眼科其他：耳： 鼻：听力：左 右 喉：耳鼻喉科扁桃腺： 其他：其他X 光检查体检结论负责医师： （盖章）备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。 体检日期： 年 月 日
