就诊卡申请表（病友必填信息表）姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日联系电话： 身份证号： 参保类别：新农合 职工医保 居民医保 自费详细住址： 省 市 县（区）乡（镇） 村（街道） （屯/门牌号）是否需要病历本：需要 不需要14 岁以下患者需填写：家长姓名： 关系： 首次预存金额： 元（建议儿科、妇科存 100 元以上，多还少补）1、请仔细填写上述表格每一项内容。患者职业：幼托儿童 散居儿童 学生（大中小学）教师 保育员及保姆 餐饮食品业 公共场所服务员工人 农民 干部职员 医务人员 牧民 渔（船民） 离退人员 商业服务 海员及长途驾驶员 家务及待业 其它 不详2、初次办卡免费，遗失补办每张卡收取工本费 5 元。3、新农合患者需带齐合作医疗本、身份证，未成年人需带临时监护人的身份证方可办理农合直补业务。4、医保类患者需携带医保卡、医保证就诊。
