1、鹤峰卫生院住院病历姓名 庞春芳 职业：居民性别 女 住址 鹤峰 10 年龄 58 岁 入院日期 2015-1-14婚否 已婚 病史采取日期 2015-1-14籍贯 四川 病史记录日期 2015-1-14 民族 汉 病情陈述者 患者本人 主诉 口腔内红肿痛 红疹 5 天现病史 患者 5 天前自觉口腔内红疹，红肿胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。今日求治我院。门诊以“口腔炎”收住。患者自发病以来。睡眠欠安，饮食减少，大小便尚正常。既往史 平时体质一般。无肝炎及结核病史。既往无糖尿病病史，有高血压病史 2 年。否认输血史。无中毒及药物过敏史。
2、在市二院做胃镜检查为糜烂性胃炎。个人史 出生并成长于本籍。未到疫区，无血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。月经史：16-3-4/28,45 岁已绝经。婚育史：22 岁结婚，生育二男。夫健。家族史 家族成员无恶性肿瘤及遗传病记载。体 格 检 查一般情况 体温 36.7，脉搏 84 次/min，呼吸 20/min，BP 110/70mmHg，发育正常，营养中等。神志清楚，步入病房，自动体位，对答切题，体检合作。皮肤 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。头部头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，无突眼
3、，运动自如。结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，有老年环。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。口腔：口唇无紫绀、无疱疹。牙列齐，齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。左下磨牙 37、38 牙颊粘膜区肿胀，38 近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指 0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛舌肌无震颤。扁桃体不
4、肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。颈部 柔软，对称，颈静脉无怒张，动脉搏动异常。无规律。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。胸部胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度对称。触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音。听诊：呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动位于左锁骨中线第 5 肋间，搏动正常。心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左锁骨中线第 5 肋间，无抬举性搏动，无震颤。无心包摩擦感。叩诊：心浊音界正常，大小如下表。锁骨中线距离中线 9cm。右(cm)
5、肋间 左(cm) 2 23 43 6 9听诊：心率 84 次/min，心律欠规整，偶发早搏，无附加音，无杂音，无亢进或分裂。无心包摩擦音。周围血管未见异常。腹部视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸正常。未见肠型、蠕动波及异常搏动。触诊：腹柔软，腹壁无水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝、脾肋下未及。叩诊：肝区无叩击痛。腹部无移动性浊音。听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。外阴及肛门 未检。脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。 神经系统 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反
6、射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。检验及其他检查暂未报。入院诊断：口腔炎出院诊断：病历记录者：日期鹤峰卫生院首次病 程 记 录2015 年 1 月 14 日庞春芳，女性，58 岁，已婚，居民，口腔内红肿痛 5 天，于 2015 年 1 月 14 日门诊拟“口腔炎”入院。患者 5 天前自觉口腔内红胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。今日求治我院。门诊以“口腔炎”收住。体检检查 T 36.7 ，P 84 次/min, R 20/min,BP 110/70mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,自动体位,体检合作.皮肤无明显黄染、
7、皮疹、出血点、血管痔及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大同圆，双瞳径 3.5mm,对光反应良好。耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。口角无发绀，伸舌居中，舌肌无震颤。左下磨牙 37、38 牙颊粘膜区肿胀，38 近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指 0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛。咽部充血，扁桃体轻度肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，未见异常动
8、脉搏动。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界正常，心率 84 次/分。腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛。Murphys 征（-） ，麦氏点无压痛，肠鸣音正常。肝脾区、双肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。生理反射存在，病理征未引出。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。初步诊断： 口腔炎治疗计划：1、完善入院相关检查。2、消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力。3、局部冲洗上药，拔出病灶牙。 签字：病程记录2015-1-
9、06今日查房，仍感疲乏，夜间跳痛难睡眠，饮食由于张口受限缓解只能进流食，二便正常。查体：T 36.2 P 72 次 /分,R 18 次/分,BP135/85mmHg,神清语利，精神略差，查体合作。咽部充血，双扁桃体轻度肿大。 ，张口受限， .静滴抗菌消炎药， ，用药暂如前，继观疗效。签字：2015 年 1 月 18 日 今日查房，患者诉疼痛缓解，张口度两指，仍感疲乏，夜间睡眠尚可，饮食好转，二便正常。查体：T 36.5 P 70 次/分,R 18 次/分,BP130/80mmHg,神清语利，精神略差，查体合作。咽部无充血，双扁桃体无肿大。 。用药暂如前， ，继观疗效。签字：2015 年 1 月
10、 20 日 今日查房，患者诉胸闷，心悸、疲乏缓解，精神好转，夜间睡眠好，饮食好转，二便正常。查体：T 36.7 P 70 次/分,R 18 次/分,BP120/80mmHg,神清语利，精神略差，查体合作。咽部充血，双扁桃体无肿大。 ，患者自觉症状明显缓解，予以好转出院。嘱患者避风寒，注意休息，院外继续服用扩管活血类药物保护心功能，不适随诊。签字：出 院 记 录王凤，女性，48 岁，已婚，农民，主因反复发作胸闷、心悸、眩晕、疲乏四五年加重 4 天，于 2012 年 3 月 30 日门诊拟“冠心病（心绞痛） ”入院。2012 年 4 月 7 日临床治愈出院，共住院 7 天。病人入院时劳累后胸闷、心悸伴疲乏，心电图示心悸缺血表现。入院后给予果糖二磷酸钠，灯盏花素和脉络宁，营养心肌及活血化瘀保护心脏，改善微循环等治疗 7 天，目前病人胸闷、心悸、疲乏明显好转，予以好转出院。出院诊断： 1.冠心病（心绞痛）.出院医嘱： 1、避风寒，注意休息。2、按时服药，不适随诊。签字：
