1、第十三章 神经症（癔病）的护理,教学目标1.阐述神经症的特点2.掌握癔病的概念、人格特征及临床表现3.癔病痉挛与癫痫痉挛的鉴别4.结合病历提出癔病的护理措施及健康教育标准,一、神经症的概念 是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定的人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有器质性病理基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。,二、神经症的共同特点 1、起病及病情的波动与应激性的生活事件或无法解决的心理冲突有关。2、病前多有一定的人格基础。 3、自知力良好，反复主动求医。 4、无
2、任何可证实的器质性基础。 5、无精神病性的症状。 6、不丧失对外界世界的接触能力，其思维、言行一般不会与现实脱节。,三、神经症的病因 （一）社会心理因素 1、文化因素：东、西方文化的差异2、心理应激：应激性生活事件是神经症产生的直接诱 因，压力、挫折可直接诱发人的负性情绪。3、人格因素：是产生神经症的基础4、心理冲突：存在着无法解决的内心冲突，两者之间产 生矛盾（二）生物学因素 遗传因素、神经生化因素,四、常见的神经症 1.恐怖性神经症: （1）场所恐怖症；是以恐怖症状为主要临床表现的神经症。所害怕的特定事物或处境是外在的，尽管当时并无危险。恐怖发作时往往伴有显著的植物神经症状。患者极力回避所
3、害怕的处境，他本人也知道害怕是过分的、不应该的或不合理的，但并不能防止恐怖发作。,恐怖症的临床表现形式是多种多样的，常见的有： (1)场所恐怖症：在恐怖症中最为常见。患者对公共场所产生恐怖，因而害怕到各种公共场所中去，这些地方包括商店、百货店、剧院、餐馆、隧道、桥或乘坐的飞机、公共汽车、地铁、电梯、飞机等。 (2)社交恐怖：主要表现为在社交场合中出现恐怖。,(3)物体恐怖症：患者主要表现为对某些特定的物体产生恐怖。患者可表现为对动物的恐怖，害怕猫、老鼠、狗、鸟类或昆虫等小动物。在青春期前，对动物恐怖的男女患者比例相近，成人后则以女性为多。有些患者表现为对尖锐物体的恐怖，而不敢接触尖锐物体，害怕
4、自己或别人会受到这些物体的伤害。也有的患者可表现为害怕见到血液等。,2.焦虑性神经症是患者在客观上并不存在任何威胁或危险的前提下，无原因的感到紧张、烦躁、害怕。虽然也明知并不存在危险，但却克制不住紧张、焦虑。焦虑症主要临床表现有慢性焦虑症(即一般性焦虑症)和急性焦虑症(即惊恐发作)。 慢性焦虑症患者以持续的无明确原因、无明确对象或内容的紧张不安，或对现实问题过分担心烦恼为特征。且这种焦虑心境至少持续一月以上。,急性焦虑也叫惊恐发作。典型表现是患者在日常生活中，如看书、吃饭、散步等时，突然感到惊慌害怕，觉得马上就要死了，使患者非常难受。同时患者感到心慌、心跳、胸闷、呼吸困难、手脚发凉、冷汗直流。
5、因此大多数人会惊叫，高呼救命。发作时间短，一般为520分钟，很少超过一小时，就可自行缓解，患者一切恢复如常。但不久又可突然发作。,3.强迫性神经症以反复出现强迫观念和强迫动作为基本特征的一类神经症性障碍。基本症状是强迫观念和强迫动作，患者可仅有强迫观念或强迫动作，或既有强迫观念又有强迫动作。患者能充分地认识到这种强迫观念和强迫动作是不必要的，但却不能以主观意志加以控制。,(1)强迫观念表现为反复而持久的观念、思想、印象或冲动念头。力图摆脱，但为摆脱不了而紧张烦恼、心烦意乱、焦虑不安和出现一些躯体症状。强迫观念可有下面几种表现形式。 强迫思想：强迫性怀疑，患者对已完成的事情总是放心不下，要反复多
6、次检查确实无误后才能放下心来。强迫意向：患者在出现某种正常心理时常出现相反的违背自己的内心意愿，虽然这种相反的意愿十分强烈，但从不会付诸行动。,(2)强迫动作又称强迫行为。即重复出现一些动作，自知不必要而又不能摆脱。强迫洗涤：常见有强迫洗手、洗衣等。 强迫检查：是患者为减轻强迫怀疑引起的焦虑不安而采取的措施，如出门时反复检查门窗是否关好，寄信时反复检查信中的内容，看是否写错了字等等。 强迫计数：患者见到某些具体对象(如电杆、台阶、汽车、牌照等)时，不可克制地计数，如不计数，患者就会感到焦虑不安。,4抑郁性神经症抑郁性神经症又称神经症性抑郁，是由社会心理因素引起的，以持久的心境低落为主要症状的神
7、经症性障碍。患者常伴有焦虑不安、躯体不适和睡眠障碍，常主动求治，日常生活能力不受显著影响，没有明显精神运动性抑制或精神病性症状，病程可迁延，治疗效果良好。,抑郁性神经症的临床表现 (1)情绪的改变：患者最突出的症状是持久的情绪低落，表现为表情阴郁，无精打采、困倦、易流泪和哭泣。(2)认知改变：患者对日常活动缺乏兴趣，对各种娱乐或令人愉快的事情体验不到愉快，常常自卑、自责、内疚。常感到脑子反应迟钝，思考问题困难。,(3)意志与行为改变：患者意志活动减低，很难专心致志地工作，尽管他们可能有远大理想和抱负，但很少脚踏实地去做。他们想参与社交，但又缺乏社交的勇气和信心。(4)躯体症状：约80%的病例，
8、以失眠、头痛、身痛、头昏、眼花、耳鸣等躯体症状为主向医生求助。这些症状往往给人体诉多而易变的感觉，有些症状可以长期存在，但无明显加重或缓解。这些症状多随着抑郁情绪的解除而消失。,6疑病性神经症是一种对自己身体健康状况过分关注、担心或深信自己患了一种或多种躯体疾病，经常诉说某些不适，反复就医，经多种检查均不能证实疾病存在的心理病理观念。这是对自身感觉或征象作出患有不切实际的病态解释，致使整个心身被由此产生的疑虑、烦恼和恐惧所占据的一种神经症。,五、癔症 癔症（癔病）或称歇斯底里：系由于明显的心理因素，如生活事件，内心冲突或强烈的情感体验，暗示或自我暗示等引起的一组病症。有些病人其疾病的发生，症状
9、和病程与病人的病前性格特征有关。*癔症病人的性格特点： 情感反应强烈而不稳定。 暗示性强。 富于幻想。,精神因素和暗示的作用，是癔症发病的主要原因。(1)情感代替理智：癔症性格的人有高度的情感性，情绪反应强烈而不稳定，容易从一种情感转移为另一种情感，他们对人处事往往感情用事，整个精神活动均易受情感的影响而趋向极端。 (2)暗示性强：他们的情感和行为极易受别人的言语和行为的暗示影响，尤其是当他对某人印象良好时，则该人的意见都会不加分析地盲目接受下来。他们的自我暗示也很强烈，以致各种身体不造感可作为自我暗示的基础。,(3)自我中心和好幻想：他们好夸耀自己，显示自己，乐于成为大家注意的中心，喜欢得到
10、别人的赞扬。癔症多发病于1630岁之间，女多于男。精神因素和暗示作用是癔病发病的主要原因。惊恐，被侮辱，委屈，不如意以及亲人的远离等较强烈的精神创伤，往往是癔症第一次发病的诱因。至于以后的发病，不一定都有很强烈的精神因素。也可能由于与精神创伤有联系的事件，或在与第一次起病相类似的情景下产生联想而突然发病。,主要表现无器质性基础的感觉或运动障碍，或意识状态改变。具体有如下表现：(1)癔症性精神障碍，又称分离型障碍。 情感爆发：患者在受精神刺激后突然出现以尽情发泄为特征的临床症状。嚎啕痛哭，又吵又闹，以极其夸张的姿态向人诉说所受的委屈和不快，甚至捶胸蹬足，以头撞墙，或在地上打滚，但意识障碍不明显。
11、发作持续时间的长短与周围环境有关。情感爆发是癔症患者最常见的精神障碍。,意识障碍：表现为意识朦胧状态或昏睡，病人突然昏倒，呼之不应，推之不动；癔症性朦胧状态，兴奋激动，情感丰富或有幻觉、错觉；癔症性神游症，患者表现离家出走，到处游荡；癔症性梦行症，睡中起床，开门外出或作一些动作之后又复入睡；癔症性假性痴呆，表情幼稚，答非所问，或答案近似而不正确。,癔症性精神病：患者表现情绪激昂，言语零乱，短暂幻觉、妄想，盲目奔跑或伤人毁物，一般历时35日即愈。 癔症性神鬼附体：常见于农村妇女，发作时意识范围狭窄，以死去多年的亲人或邻居的口气说话，或自称是某某神仙的化身，或称进入阴曹地府，说一些“阴间”的事情，
12、与迷信、宗教或文化落后有关。,(2)癔症性躯体障碍，又称转换型癔症。 感觉障碍：感觉缺失，患者对强烈的刺激只能轻微感觉，甚至完全没有感知，其特征是不按解剖部位分布，不能用神经病理学的知识加以解释 。感觉过敏，患者对局部的触摸特别敏感，非常轻微的触摸即感到疼痛异常；感觉异常，患者感到咽喉部有异物或梗阻，好似球形物体在上下移动，但咽喉部检查却无异常发现；,视觉障碍，常见者为突然失明，也有弱视、视野向心性缩小，但眼底检查正常，双瞳孔对光反射良好，患者什么也看不见，但行走时可避开障碍物； 听觉障碍，在强烈的精神因素影响下，突然双耳失去听力，但来自背后的声音可引起瞬目反应，睡眠中可被叫醒，客观检查无阳性
13、发现；,运动障碍：抽搐发作，常因心理因素引起。发作时常突然倒地，全身僵直，呈角弓反张，有时呈不规则抽动、呼吸急促，呼之不应，有时扯头发、撕衣服等，表情痛苦。一次发作可达数十分钟或数小时，随周围人的暗示而变化，发作可一日多次；瘫痪，以单瘫或截瘫多见，有时可四肢瘫，起病较急，瘫痪程度可轻可重。轻者可活动但无力，重者完全不能活动。客观检查不符合神经损害特点，瘫痪肢体一般无肌肉萎缩，反射正常，无病理反射。少数治疗不当，瘫痪时间过久可见废用性萎缩；,躯体化障碍：以胃肠道症状为主，也可表现为泌尿系统或心血管系统症状。患者可出现腹部不适、反胃、腹胀、厌食、呕吐等症状，也可表现为尿频、尿急等症状，或表现为心动
14、过速、气急等症状。病程和预后 多呈发作性，急性起病，消失迅速。躯体症状可呈持续性，如治疗不当，可延续数年，甚至十余年，经适当治疗，多能迅速好转，癔症性性格特征显著者，易复发。,诊断依据与鉴别诊断 诊断依据：一、明显的精神因素及由此引起的强烈情感体验。二、症状的产生和消失与暗示，自我暗示密切联系。三、急性起病，症状多样。检查未发现与躯体症状相应的阳性体征和器质性病变的证据。精神症状常有表演和夸张的特点，带有鲜明的情感色彩。四、病前性格特点，即往类似发作史，阳性家族史及年龄与性别均可作参考。五、排除脑及躯体器质性疾病，反应性精神病，情感性障碍和精神分裂症。,鉴别诊断一、癫痫大发作：发作时，突然意识
15、丧失，发出痫叫，随处倒地，先强直、后阵挛，分期明确。瞳孔散大，对光反应消失，并有锥体束征，持续时间仅1数分钟，发作后入睡，清醒后完全遗忘。癔症性发作时，意识不完全丧失，发作后可部分回忆，缓慢倒地，抽搐不规律，持续时间长，无瞳孔散大及锥体束征等可鉴别。,二、反应性精神病：即往无类似发作史，致病的精神因素强烈，症状常反应与精神因素有关的情感体验，没有像癔症患者那样易受暗示、也缺乏鲜明的戏剧性、幻想性和情感性，躯体症状少。反复发作者少。三、精神分裂症：精神分裂症的附体妄想内容荒谬，持续时间长。癔症的附体妄想为阵发性，且表情生动、情感外露，而精神分裂症则倾向于隐蔽不谈。四、脑器质性疾病：疾病的动态观察
16、，详细的躯体和神经系统检查及脑电图、头颅CT等辅助检查结果可资鉴别。,精神障碍 意识障碍： 常呈朦胧状态，意识狭窄，意识活动只限于与病人的情感体验有关的内容上。情感反应强烈而生动，往往有做作或表演色彩。 情感暴发： 病人可有突然的大哭、狂笑、叫骂、捶胸顿足、撕衣毁物等强烈的情感表演。 由于病人具有容易接受暗示的性格特点，因此上述症状可在别人言语、行动等暗示的影响下改变、消失或复发。,六、癔症的护理 【护理评估】 1.主观资料 2.客观资料,【护理诊断】 1.有暴力行为的危险 2.部分生活自理能力缺陷 3.有废用综合征的危险 4.知识缺乏,一般癔症病人的常规护理：安置和管理 精神症状的护理 （1
17、）掌握科学的护理方法 （2）躯体障碍病人的护理 （3）对癔病性痉挛发作病人的护理 （4）配合医生做好暗示治疗 （5）预防意外事故 （6）帮助病人进行性格锻炼 做好病人家属工作,健康教育：护士可帮助病人找出自身性格上的弱点，指导病人完善自身人格的科学方法。 健康教育要注重病人的主动参与和兴趣，其目的是协助病人了解身心健康与生活事件、个性特点、应付方法、社会家庭环境的关系。,思考题：1.癔病的概念？2.癔病的人格特征？3.癔病的临床表现？4.癔病痉挛与癫痫痉挛的鉴别。,李某，男，22岁，未婚，汉族，中专毕业，粮食局职工。因言行怪异1年，于3月23日入院。2月父病故又加失恋，开始失眠，呆滞，郁郁不乐
18、。说“我活不了多少天了，我有罪，领导认为是我让单位的其他人犯了错误”。拒绝就医。听到火车鸣响就害怕，说“了不得，天下在乱了”。不出门，独处，喃喃自语自笑，于3月送入院治疗。,19天后家属要求出院，在返回家的途中突然凝视前方，旋即反身惊恐而逃，说“前面有一道白光太厉害了”而其两位兄长均未看到。听到鸟鸣狗叫也恐慌，在家休息数月后上班，尚能完成一定的工作任务，对人说他耳边听到一些说话声，内容则说不出。,8月份见到公安人员就恐惧，口称“我有罪”，回家后即问家人“公安局的人和你们谈过话吗？为什么我想的事别人都知道？”不时侧耳倾听“地球的隆隆响声”。听到汽车声就惶恐地说：“社会大乱了”；看见小汽车则恐惧地
19、问家人：“那是不是来抓我的？”，某晚仰卧于床，忽然说“怎么我在屋里能看见天？”家人再次将其送入院。,入院后病人意识清晰，定向力良好，接触合作，言谈切题，记忆智能无障碍，唯孤僻离群，独卧于床，不与病友交往，生活被动懒散。病人时而恐惧紧张，时而激愤，时而自语自笑，有时凝神倾听，若有所闻。一次某病友打开水龙头，在听到流水声的同时，病人称他脑子里听到一个陌生的声音“李XX得了这个病没本事，无能”，还有一次病人突然对电扇下跪，口称“我有罪，我该死”。,问其缘故，病人说刚才他听到电扇嗡嗡声的同时，电扇里还有一男声在责骂他是“叛徒”“内奸”，故请罪下跪求饶。某次在床上侧耳听，说是耳边听到母亲、哥哥及其他人在议论他，母亲的声音说“他不争气，得了这个病，”哥哥的声音说“他该好好治病，好了再工作。”,有时病人感到周围的人都在注意他，通过监视器监视他，认为监视器就是同房病人的收音机和手表。对他会有不利的行为，并企图害他。为此他曾试图抢过病人的手表而发生打架事件。一次，病人拒食，并突然冲动上前要打一名护士；后病人说因为护士在他饭里下毒要害他。,
