1、2O15年9月第22卷第18期 四妙丸临床应用案例4则 孟胜利程根盼张先雷 四妙丸由黄柏、苍术，牛膝、薏苡仁4味药组成，首载 于清代张秉成所著的(成方便读，是清热除湿尤其是下焦 湿热的要方。原方多用于治疗湿热下注的双足萎软、筋骨酸 痛等痿痹之症，现今临床应用广泛。20092014年我们 在临床工作中以四妙丸为基础化裁，治疗湿热带下、胃脘痛、 痛风性关节炎及下肢丹毒等疾病，颇感得心应手，今将经验 体会记录如下，以求正于同道。 湿热带下 某女，42岁，个体业主，2012年9月初因白带量多伴 下身瘙痒来定塘中心卫生院门诊就诊。患者诉带下量多，质 黏，色黄，有异味，伴下身瘙痒、小腹痛、腰酸胀。观其舌
2、质红，苔黄腻。脉濡数，有盆腔炎病史十余年。诊断为带下 病湿热下注型。组方：薏苡仁、土茯苓各30g，乌药20g， 苍术、怀牛膝、蒲公英、地肤子、白蒺藜各15g，苦参12g， 黄柏、延胡索、蛇床子各l0g，生甘草8g。每日l剂，水 煎，煎药第l、2汁各20Oral，混匀分2次饭后服，嘱第3 汁多加水煎，给予下身先熏后洗。l周后复诊，患者诉下身 瘙痒明显减轻，带下量减少，腹痛、腰酸未见明显好转，遂 于前方中去地肤子，加杜仲25g，服用方法同前。三诊时患 者下身已无瘙痒，带下量明显减少，白带气味几无，腰酸、 腹痛亦好转，有乏力感，再于前方去苦参、延胡，加生黄芪 20g、炒白术15g，改生甘草为炙甘草，
3、只内服不外用。2 周后四诊，患者诸症皆无，嘱劳逸结合，饮食宜清淡，予玉 屏风颗粒善后。 按：妇人带下病，证属湿热，可见带下量多，色黄或黄 白质黏，或色白质黏如豆腐渣状，并有臭味，伴有胸闷、口 腻或甜，纳差，或兼有小腹痛、阴痒等，小便黄少，舌苔黄 腻或厚，脉濡数。此类症候群可见于阴道炎、宫颈炎、子宫 内膜炎、输卵管炎等各盆腔炎症的发作期【l】，西医治疗以抗 生素为主，治疗周期长，费用高，病情易反复。我们以四妙 丸为基础加味，治疗带下病湿热下注型取得良效。常用方药 作者单位：315731浙江象山县石浦中心卫生院中医科(孟 胜利)。象山县定塘中心卫生院全科门诊(程根盼)t象山县第 三人民医院全科门诊
4、(张先雷) 通信作者：孟胜利，Email：ms17559sinacn 如下：薏苡仁、土茯苓各2030g，蒲公英1530g，苦 参l020g，苍术、黄柏、怀牛膝、蛇床子各1015g。伴 腹痛者加炒白芍2030g、廷胡索1020g、生甘草6 1Og，带下量多黏稠者加芡实、炒白术各1520g和椿皮 l0l 5g；腰背酸痛者加杜仲、川断各2030g，仙灵脾、 乌药各1520g；月经量少或闭经者加益母草1530g、 泽兰1015g，外阴瘙痒者加地肤子、白鲜皮各1520g。 以上诸药每日1剂，水煎前两汁内服，第3汁可外用熏洗。 2胃脘痛 某男，45岁，建筑包工头，2013年6月因胃脘烧灼感、 口干口苦半月
5、来石浦中心卫生院门诊就诊。患者诉胃脘灼 热、胀痛，口千口苦而不欲多饮，纳如常，小便色黄，大便 不畅，舌红，苔黄，脉滑数，诊断为胃脘痛湿热中阻型。组 方：薏苡仁、海螵蛸、煅瓦楞(先煎)各30g，蒲公英、郁 金各20g，苍术、黄柏、怀牛膝、北沙参、枳壳、柴胡、佩 兰各l5g，黄连、炒甘草各8g，吴茱萸2g。水煎，第l、2 汁各200ml，混匀，分2次饭前半小时服用，嘱慎用烟酒 及辛辣、煎炸、甜食。2周后复诊，患者诉口苦口干明显好 转，胃脘烧灼感略减，改苍术为20g、黄连5g、吴茱萸1g， 余药同前再予l4剂。三诊患者诉胃脘烧灼感基本消失，口 干口苦消失，遂去黄连、吴茱萸、北沙参，改苍术为l5g，
6、余药同前，续服l4剂。四诊时患者诸症皆失，未再服药， 仅嘱按时就餐，忌食刺激性食物，注重生活调养。 按：胃脘作痛而有湿热见证者，痛势多急迫，脘闷灼热， 口千作苦，或渴而不欲饮，伴有纳差、恶心、小便色黄、大 便不畅等症，舌红，苔黄腻，脉滑数。上述表现l临床可见于 急慢性浅表性胃炎、急性糜烂性胃炎、胆汁反流性胃炎、胃 痉挛、胃黏膜脱垂、十二指肠炎及胃十二指肠功能紊乱等疾 病【2】。我们将四妙丸运用于中焦湿热见证之胃脘痛亦获得良 效。考其药味组成，苍术、薏苡仁均有健脾除湿之效，黄柏 清热燥湿，牛膝引热下行，四药相伍亦合中焦湿热之治则治 法。常用方药如下：生薏苡仁2550g，生白芍2030g， 苍术、
7、蒲公英、车前子各1 530g，黄柏、怀牛膝各10 15g，黄连812g，生甘草810g。口干口苦者加茵陈15 20g、北沙参1220g、麦冬1015g、吴茱萸23gl口 渴而不欲饮者加茯苓1530g，佩兰1015g、藿香(后下) 35 中国乡村医药 812g；纳差、恶心者加淡竹叶101 5g、杏仁48g、 白蔻仁(后下)38g、砂仁(后下)36g；反酸、烧灼感 者加煅瓦楞(先煎)2O30g、海螵蛸1 530g；大便不畅 者加火麻仁1020g、生大黄(后下)38g。 3痛风性关节炎 某男，55岁，水产食品厂老板，2013年7月因双脚疼 痛、行动受限2天在家人帮助下来石浦中心卫生院门诊就 诊。患者
8、自诉有痛风病史二十多年，昨陪客户吃饭，回家后 半夜痛醒，独自起床不能，后自服双氯芬酸钠胶囊1粒，痛 势稍缓，今即来诊。诊见：双足背前内侧均红肿，触之即痛， 不敢行走，舌红，苔黄腻，脉濡数，诊断为痛风性关节炎湿 热下注型。组方：生薏苡仁、海风藤、伸筋草、土茯苓各30g， 苍术、黄柏、怀牛膝、独活、木瓜、延胡索、虎杖、防己各 15g，秦艽12g，地鳖虫、当归、防风各1Og。水煎，第1、 2汁各200ml，混匀，分2次饭后服，第3汁多加水，煎出 即先熏后洗患处。1周后复诊，患者诉疼痛明显好转，关节 活动有胀感，去地鳖虫，加木瓜15g，余药同前，再予7剂， 用药方法同前。嘱患者平时做好防护和保暖，禁食
9、豆制品、 海鲜、动物内脏、荤汤，关节不宜剧烈运动。三诊时患者疼 痛消失，。肾功能检查示尿酸586“molL，口服苯溴马隆 25mg，每天1次。嘱患者平时坚持用药，注意生活宜忌。 按：痛风性关节炎是一种以高尿酸血症为基础，周围关 节复发性炎症为特征的一类代谢性疾病。其急性发作时局部 关节红肿、灼热、剧痛，伴有功能受限，长期反复发作可见 痛风结石形成、关节畸形，属传统医学中“热痹”范畴。此 类患者多为壮年或中年以上人群，体型肥胖，嗜食肥甘厚味， 脉象多濡滑或弦滑，舌体多胖大色红，苔白腻或黄腻。名老 中医夏涵教授认为此症初病在经络，以湿热痰瘀为关键，久 则深入筋骨甚至累及脏腑导致肝肾不足、脾胃虚弱【
10、31。我们 以四妙丸为基础，加用祛风通络之品治疗急性痛风，疗效颇 佳。主要方药如下：生薏苡仁2030g，海风藤、伸筋草、 土茯苓各1530g，木瓜1520g，延胡索1020g，苍 术、黄柏、怀牛膝、羌活、独活、秦艽、虎杖、茵陈、防己各 1015g，地鳖虫610g，防风1Og，局部可用如意金黄 散水调外敷。当然，此病尚属非根治性疾病，除药物治疗外， 嘱患者忌食或慎食豆类及其制品、海鲜、动物内脏、酒类， 同时缓解期须长期服用降尿酸药，预防复发，保护。肾功能。 4下肢丹毒 某男，58岁，渔民，2012年9月因右腿肿痛3天来象 山县第三人民医院门诊就诊。诊见：右小腿从踝关节至膝关 节红肿、光亮，其色鲜
11、艳如涂丹，压痛明显，活动稍受限， 舌红，苔黄腻，脉数，诊断为丹毒病湿热下注型。组方：土茯 36 苓、木瓜、茯苓、生薏苡仁、车前子各30g，革薜、虎杖、紫 草、生地、石菖蒲各20g，苍术、黄柏、怀牛膝、牡丹皮、泽 兰各15g，泽泻12g，防己lOg。每日1剂，水煎，第1、2 汁各200ml，混匀，分2次饭后服，共7剂。同时口服头孢 克洛胶囊025g次，3次d，如意金黄散调米醋外用，每天 1次，嘱注意休息，抬高患肢。复诊时患者肿痛减轻，皮色转 淡，遂去泽泻，改茯苓为20g，余药及用法同前。三诊患者诸 症基本肖失，停头孢克洛、如意金黄散，续复诊时方药。 按：下肢丹毒多由足癣、外伤、静脉曲张引起【4】
12、，以下 肢局部突然出现掀红肿痛为主要症状，严重者伴发热、恶寒、 周身酸痛等全身症状。因其色如涂丹，故日“丹毒”，俗名 又称“流火”。本病为一种真皮浅层淋巴管的细菌感染性疾 病，主要致病菌为A族乙型溶血性链球菌，致病菌可潜伏 于淋巴管内，故易引起反复发作。西医治疗多以D内酰胺类 抗生素为主，初起疗效显著，红肿、疼痛及发热等表现可迅 速缓解，但治疗710天红肿、疼痛消退到一定程度后难 以进一步改善。而此时运用清热利湿、解毒散瘀类中药治疗， 疗效颇佳。我们仍以四妙丸为基础，加减化裁如下：生薏苡 仁、土茯苓各2030g，木瓜、紫草、生地、茯苓、车前子 各1 530g，苦参1020g，萆薜、虎杖各152
13、0g，苍 术、黄柏、怀牛膝、牡丹皮、猪苓、防己、泽兰各l015g， 泽泻8l 5g。红肿、疼痛明显者可配以如意金黄散或青黛 散水调外敷，每日1换。 5小结 提到四妙丸，就不能不讲二妙散、三妙丸的沿革。二妙 散首见于元代危亦林所著 世医得效方 ，其卷9“脚气”门 中名苍术散，由苍术、黄柏组成；至元代朱震亨所著(丹溪 心法中，将苍术、黄柏组成的方剂改称为二妙散，并在该 书卷4中记载用该方治疗“痛风”；至明代虞抟所著之(医 学正传卷5中，在二妙散中加入川牛膝，名为三妙丸；至 清代张秉成之成方便读，又在苍术散的基础上加入怀牛 膝、薏苡仁，名为四妙丸，主治湿热下注诸症。 观其方药组成，苍术辛、苦、温，归
14、脾、胃经，辛能发 散，苦温燥湿，外能祛风除湿，内能燥湿健脾，凡湿邪为患， 无论内外，均为常用；黄柏苦、寒，归肾、膀胱、大肠经， 苦寒清燥，善清下焦湿热之邪而泻相火，最适于湿热下注及 阴虚火旺型；牛膝苦、甘、酸、平，归肝、。肾经，苦降下行， 主人肝肾，生品降散，长于活血、通淋、利关节及引血下行， 凡血分瘀滞、血热上逆及热淋、痹证均为常用，怀牛膝与川 牛膝功用相似，但前者以补肝肾见长，后者以活血祛瘀见 薏苡仁甘、淡，归脾、胃、肺经，淡渗利湿，微寒清热以清利 (下转38页) 中国乡村医药 表l两组疗效比较例()】 3讨论 糖尿病足的发病与高血糖所诱发的周围血管及神经病 变相关，伴随着免疫系统受损，增
15、加了感染的发生率，对患 者的生命健康造成影响3。目前糖尿病足的主要治疗手段有 降压、降糖、改善微循环，将清创、外用有效抗生素作为局 部治疗手段，但效果一般4】。 现代医学认为，糖尿病足主要是由下肢中小血管硬化、 管腔狭窄、微血管基底膜增加造成的【3。灯盏花素有扩张微 血管、改善微循环、提高心肌功能和心脑供血作用，还可降 低血液黏稠度、抗血小板聚集、防栓及溶栓，降血糖及降低 血脂作用，用于糖尿病足有一定疗效5】，但是对于创面的康 复作用较慢。 糖尿病足属中医范畴的“脱疽”或“筋疽”，主要是由 阴损气耗、消渴病日久引发的脏腑功能失调、阴阳俱损、气 阴两伤造成【6。笔者认为，糖尿病足主要是由瘀和热引
16、发的， 病因以气阴两虚为本，瘀血热毒为标，内服益气活血生肌汤 和足浴的黄芪桂枝五物汤加减均将益气活血、清热祛邪等 作为治疗原则，药方中红花、当归、丹参等有活血化瘀之效， 黄芪、桂枝、川芎、白芍等有补血益气、疏通经脉之效 。 早期患者采用内服和足浴基本可以控制病变恶化，而中期 患者坏疽较严重，需先清除坏死组织进行外敷，才能使创面 愈合，治法以祛腐化瘀生肌为主。红油膏由红信、棉子油、 黄蜡组成，能软化组织，拔毒祛腐。复黄生肌愈创油膏主要 由大黄、蛋黄油、紫草、血竭、珍珠粉、龙骨、麻油等组成， 以大黄为“祛瘀”主药，以蛋黄油作为“生肌”主药，配合 具有收敛、吸湿作用的珍珠粉、龙骨，清热解毒、凉血活血
17、 的紫草、血竭、麻油等药，共奏抗炎杀菌、清热解毒、祛瘀 生肌之功8】。以蚕食法剪除坏死组织，九一丹收湿敛疮，然 后采用复黄生肌愈创油膏和红油膏纱布外敷，较直接上药 更利于消除感染、去腐生肌。本文结果显示，观察组治愈率 和总有效率均明显高于对照组，差异有统计学意义。两组均 无明显不良反应。 综上所述，采用中医内服外敷综合疗法治疗糖尿病足， 内治能扶正祛邪、益气活血，外用能去腐化瘀、生肌长皮， 内外兼治效果优良且较为安全。 参考文献 1】徐强，张朝晖，马静，等筋之血化与化腐再生法治疗糖尿病 足初探J】南京中医药大学学报，2014，30(I)：8 2】 国际糖尿病足工作组糖尿病足国际临床指南M北京人
18、民 军医出版社，2003：2 【3 李翔，2007糖尿病足处置和预防实用指南J中国糖尿病杂志， 2008，16(1)：63 4】 张朝辉中西医结合治疗糖尿病足的I临床观察J天津中医院 学报，2004，23(2)：909 5】许文灿，林建才，张云，等灯盏花素注射液治疗糖尿病足的 疗效及其发病机制研究【J】现代中西医结合杂志，2005，14 (3)：296 6】 龚雄伟中西医结合治疗糖尿病足溃疡47例临床报告J中国 内科杂志，2003，5(1)：124 7】王洪武，郑纺，梁永利，等基于中医传承辅助系统的糖尿病 足外治方剂用药规律分析J】中国实验方剂学杂志，2012，18 (12)：5 【8】王林扬
19、，唐汉钧复黄生肌愈创油膏促愈作用的研究【J】辽宁 中医杂志，2000，27(3)：134 (收稿：201 5-051 7) (发稿编辑：史小兵) (上接36页) 湿热为主，兼有健脾之功，适于脾虚湿盛、湿邪下注及肺 痈等疾病。方中苍术苦温，得黄柏苦寒相伍，则燥湿之功 尤甚，而温性不彰，两药相配，畅中焦而清下焦，兼得薏苡 仁与苍术相配伍，使脾运得健而断生湿之源，再佐以牛膝 逐瘀血、通经络、强筋骨；四药相合共奏清热除湿之功。总 之，临诊过程中不必局限于上述某一应用病种，只要抓住 其湿热下注或湿热内蕴之核心病机，根据病位及病变特性 做适当加减，效果颇佳。 参考文献 1】陈静湿热与妇科病的关系浅析【J】陕西中医，2012，33 38 (5)：640 2】付艳霞中西医结合治疗湿热型胃脘痛21例J】中医研究， 2009，22(9)：33 3】王一飞，李伯华，张明，等中西医结合分期综合治疗痛风性 关节炎的随机对照临床研究J中西医结合学报，2008，6 (6)：576 4】杜鹃中医药治疗下肢丹毒的研究进展概 J】内蒙古中医药， 2011，30(5)：96 (收稿：201 41 209修回：201 5-08-29) (发稿编辑：杨海陆)
