1、1,抗菌药物的合理使用,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 王 雪 芬,2,重温几个概念,感染：微生物成功传播至宿主，并随之复制、定植 和入侵。 定植：微生物在宿主体内一处或多处部位而没有感染证据。 寄生：一种微生物寄生在另一种生物体内，并从宿主获得营养。 共生：共栖。指2个种群微生物共存于一个栖息场所中。 携带者：指隐藏病原微生物而无疾病证据，甚至没有宿主免疫反应的个体。,困惑,二十年来大量新药问世,感染率和病死率居高不下,这种反常现象引起反思 诊断 细菌耐药,3,痰培养半定量、定量只表明细菌的生长状况，不能等同体内原菌及微生物致病力 病原学检查-标本不合格(20%-30%)，细菌培养不规范，
2、介入技术，非致病菌-致病菌-多耐药菌,新致病菌 胸片检查，共性-不得已用药要有限度、原则,4,抗菌药物治疗性应用的基本原则,1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 （1）品种选择： （2）给药剂量： （3）给药途径： （4）给药次数： （5）疗程： （6）抗菌药物的联合应用,5,病人伴发热,感染性疾病,非感染性疾病,病毒,细菌,结核,真菌,寄生虫,G,G,疗效好,疗效不好,停药或降阶梯,调整,根据耐药状
3、况 经验性治疗,取相应标本进行病原学检测,根据检测结果调整抗生素,6,常用抗生素,内酰胺类抗菌药物 碳青霉烯类 喹诺酮类 大环内酯类 磺胺类 四环素类 氨基糖苷类 糖肽类 抗厌氧菌 磷霉素,7,8,一.内酰胺类抗菌药物,1、青霉素类2、头孢菌素类3、头霉素4、内酰胺酶抑制剂5、单酰胺类,9,1. 青霉素类,口服:青霉素V, 氨苄西林，阿莫西林 注射:青霉素G: 剂量160-960万U/日,个别脑膜炎用量可1000万U/日,要分次给,每次500万U,主要用于G(+)菌。新青II(苯唑西林）：剂量4-8g/日氨苄青霉素: 剂量4-12g/日氧哌嗪青霉素:剂量4-8g/日,对G(-)杆菌,绿脓杆菌和
4、 厌氧菌有效,但对产酶金葡菌无效。,10,2. 头孢菌素类,第一代口服: 头孢羟氨苄，头孢氨苄（先锋4号），头孢唑啉（先锋5号），头孢拉定（先锋6号）针剂：头孢唑啉，头孢拉定 第二代口服：头孢克洛，头孢呋辛酯，头孢丙烯针剂：头孢呋辛,11,第三/四代：主要针对G(-)杆菌 头孢噻肟 对G(+)菌也有效 头孢曲松 半衰期长达小时 头孢唑肟 对G(-)杆菌杀菌作用强 头孢哌酮 主要由胆道排泄(80%)，对绿脓杆菌有效 头孢他啶 对绿脓杆菌效果明显 头孢比肟 对G(+)和G(-)有更强的疗效,各代头孢菌素特点,12,13,3. 头霉素,抗菌谱类似二代头孢菌素，但是增加了对厌氧菌的活性 代表药物：头孢
5、西丁头孢美唑,14,4. 内酰胺酶抑制剂,舒巴坦: 优立新:是氨苄青霉素和舒巴坦的合剂，比例为2:1 ，750mg的优 立新含氨苄500mg和舒巴坦250mg 舒普深：头孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1 的合剂 克拉维酸: 安灭菌:是羟氨苄青霉素 250mg和克拉维酸 125mg 2:1 的合剂 特美汀:是替卡西林3g和克拉维酸 0.1-0.2g 的合剂 他唑巴坦： 特治星:是他唑巴坦和哌拉西林以1:8 合剂,5. 单酰胺类,氨曲南 抗菌谱 窄 对肠杆菌科和绿脓具强大作用 对G菌无抗菌活性 适应证 适用于各类G菌感染 不良反应 少 与青霉素及头孢菌素交叉过敏反应发生率低 在密切观察下可用
6、于青霉素过敏或头孢菌素过敏患者,16,二、碳氢霉烯类,第1类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰阴性杆菌 (如假单胞菌、不动杆菌)活性较弱，尤适用于入院时已有感染 (如厄他培南) 第2类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰阴性杆菌有效， 尤适用于院内感染 (如亚胺培南和美罗培南) 第3类对MRSA有活性的碳青霉烯类 (目前尚未上市),* Shah PM 52:538-542,17,三.喹诺酮类,第三代：氟喹诺酮类 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟诺沙星 用于泌尿系、肠道、腹腔，革兰阴性细菌下呼吸道感染。 不用于社区上、下呼吸道感染。 第四代：新喹诺酮类 左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、吉米沙星 用于
7、肺炎球菌等革兰阳性菌感染：肺炎、中耳炎、鼻窦炎，还可用于尿路感染。 增加了不典型致病菌的活性,18,喹诺酮类使用的注意事项,1、避免使用18岁未成年人、孕妇、乳妇。 2、避免用于癫痫等中枢神经病变的患者。 3、肾功能不全时减量使用，老年人肾功能下降。正常剂量可导致抽搐、精神失常等严重不良反应 4、注意少数严重不良反应的发生。抽搐、精神异常、肌腱断裂、室性心律失常、光毒性,19,四、大环内酯类,14元环 红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素 15元环阿奇霉素 16元环 麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素 用于不典型病原体感染；支扩、DPB、绿脓杆菌感染新大环内酯类优点：生物利用度提高
8、，半衰期长，每日1次给药；胃肠道反应少；对肝功能影响小,20,五、磺胺类,复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP) 磺胺嘧啶（SD) 适应症：泌尿系，呼吸道，伤寒，预防PCP 副作用： 过敏 肾损害：老年、肾功能减退者注意，多饮水 肝损害，造血系统损害,21,六、四环素类,四环素 土霉素 强力霉素 适应症：支原体、衣原体、立克次体（斑疹伤寒）、布氏杆菌病 不良反应多，8岁以下儿童、孕妇、哺乳禁用,22,七、氨基糖苷类,链霉素、丁胺卡那、庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、萘替米星副作用：过敏，肾毒性、耳毒性（儿童、老年、孕妇避免使用），不宜用于呼吸道感染；不宜单用,23,八、糖肽类,万古霉素 去甲万古霉素
9、替考拉宁特 点 主要作用于各种G菌包括MRSA、肠球菌 体内分布广，脑膜有炎症时可透过血脑屏障 有明显耳毒性和一定肾毒性,九、噁唑烷酮类,利奈唑胺 适用于： 成人及儿童的医院及社区获得性肺炎 单纯性及复杂性皮肤软组织感染 万古霉素耐药肠球菌感染 糖尿病足感染 不良反应为胃肠道反应、头痛、失眠、皮疹，血胆红素升高、肌酐升高等,24,25,十、抗厌氧菌药,甲硝唑及替硝唑 加酶抑制剂青霉素 泰能 头孢美唑 林可霉素、克林霉素,26,十一、磷霉素,国内于1972年试制成功，1980年用于临床。本品具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属等有较高抗菌活性。对绿脓、变形、产气、肺炎杆菌和部
10、分厌氧菌也有一定活性，但较B内酰胺类稍差，体内的抗菌活性较体外强，由于结构的特点，与其他抗菌药物不产生交叉耐药性。本品口服30-40%由胃肠道吸收，半衰期1.5-2h，不良反应少。,十二、粘菌素类,主要品种：多粘菌素B多粘菌素E 药效学 对GNB包括非发酵菌具良好抗菌活性 多粘菌素B优于多粘菌素E 药动学： 主要由肾脏排出，t1/2 6h 不良反应：肾毒性22（多粘菌素B较E明显），神经毒性 用法：每日多粘菌素B 1.52.5 mg/kg, 多粘菌素E 2.55 mg/kg（每日100150mgU），静脉滴注,27,时间依赖/浓度依赖,时间依赖性抗生素(TMIC)-内酰胺类碳氢霉烯类糖肽类（万
11、古霉素等）克林霉素磷霉素 浓度依赖性抗生素(AUC) 喹诺酮类大环内酯类氨基糖苷类甲硝唑,28,%TMIC的临界值,Craig WA. Clin Infect Dis, 1998, 26: 1-12,初始抗感染治疗失败定义,抗感染治疗 72小时以上症状和/或体征无改善体温是重要指标，注意退热剂影响 48小时以上出现菌血症/菌血症持续存在 48-72h胸片示炎症进展超过50% 48-72小时出现血流动力学不稳定、少尿、肾功能不全、呼衰 死亡但住院24-48h死亡的患者未必属于治疗失败,31,初始抗感染治疗失败析因,诊断是否正确？贯穿始终的问题，并不断修正 宿主因素是否充分评价和矫正？ 抗感染治疗
12、方案是否正确？病原体与抗菌药物 非抗菌药物治疗手段是否恰当应用？,32,初始抗感染治疗失败析因,诊断是否正确？贯穿始终的问题，并不断修正 宿主因素是否充分评价和矫正？ 抗感染治疗方案是否正确？病原体与抗菌药物 非抗菌药物治疗手段是否恰当应用？,33,初始抗感染治疗失败析因 宿主因素,高龄 基础疾病 近期使用抗菌药物 住院 病人来源：社区、养老院 耐药病原体流行状况,34,初始抗感染治疗失败析因,诊断是否正确？贯穿始终的问题，并不断修正 宿主因素是否充分评价和矫正？ 抗感染治疗方案是否正确？病原体与抗菌药物 非抗菌药物治疗手段是否恰当应用？,35,初始抗感染治疗失败析因抗感染方案,责任病原体估计
13、不充分典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌 责任病原体耐药性掌握不充分 抗菌药物特性掌握不充分抗菌谱、体外活性、组织穿透性、内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？ 抗菌药物用法和剂量不当 抗菌药物安全性评估不足 其它因素,36,初始抗感染治疗失败析因抗感染方案,责任病原体估计不充分典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌 责任病原体耐药性掌握不充分 抗菌药物特性掌握不充分抗菌谱、体外活性、组织穿透性内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？ 抗菌药物用法和剂量不当 抗菌药物安全性评估不足 其它因素,37,初始抗感染治疗失败析因抗感染方案,责任病原体估计不充分
14、典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌 责任病原体耐药性掌握不充分 抗菌药物特性掌握不充分抗菌谱、体外活性、组织穿透性内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯氟喹诺酮类 抗菌药物用法和剂量不当 抗菌药物安全性评估不足 其它因素,38,初始抗感染治疗失败析因抗感染方案,责任病原体估计不充分典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌 责任病原体耐药性掌握不充分 抗菌药物特性掌握不充分抗菌谱、体外活性、组织穿透性内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？ 抗菌药物用法和剂量不当（足剂量！时间依赖/浓度依赖） 抗菌药物安全性评估不足 其它因素,39,初始抗感染治疗失败析因抗感染方案,责
15、任病原体估计不充分典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌 责任病原体耐药性掌握不充分 抗菌药物特性掌握不充分抗菌谱、体外活性、组织穿透性内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？ 抗菌药物用法和剂量不当（足剂量！时间依赖/浓度依赖） 抗菌药物安全性评估不足（副作用导致失败） 其它因素,40,初始抗感染治疗失败析因抗感染方案,责任病原体估计不充分典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌 责任病原体耐药性掌握不充分 抗菌药物特性掌握不充分抗菌谱、体外活性、组织穿透性内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？ 抗菌药物用法和剂量不当（足剂量！时间依赖/浓度依赖） 抗菌药
16、物安全性评估不足（副作用导致失败） 其它因素（生物利用度；患者依从性）,41,初始抗感染治疗失败析因,诊断是否正确？贯穿始终的问题，并不断修正 宿主因素是否充分评价和矫正？ 抗感染治疗方案是否正确？病原体与抗菌药物 非抗菌药物治疗手段是否恰当应用？（改善营养状态；增强免疫力；局部引流等）,42,G- 杆菌耐药现状及抗生素选用 耐药金葡菌和肠球菌感染,43,耐药菌感染的抗菌药物选用,抗菌药物临床应用的指导原则 （卫办医政发200938号）,耐药率低于30% 放心耐药率超过40% 慎重耐药率超过50% 药敏耐药率超过75% 暂停,45,老年人安全用药问题,老年人各种基础疾病多，药品不良反应发生率高
17、，并随年龄增高而增加 5160岁 14.4% 6170岁 15.7% 7180岁 18.3% 81岁以上 24.9%,46,老年人用药原则,尽量避免多种药品同时用。 选择最合适的药物、剂量、疗程。 剂量多较青年人小。70岁减少30%，90岁仅用青年人剂量的1/21/3。 尽量不用损害肝肾的药物（四环素、氨基糖苷类抗菌药物），严密监测肝肾功能。,妊娠期患者抗菌药物的选用,47,乳汁药物浓度母体血清药物浓度25%-100%：氨苄西林、头孢噻吩、林可霉素、克林可霉素、甲硝唑（早期避免应用）、红霉素、阿奇霉素，等等。 乳汁药物浓度母体血清药物浓度25%：青霉素、苯唑西林、阿洛西林、美洛西林、多数头孢类
18、、磷霉素、氨曲南，等等。,特殊人群-哺乳期患者,汪复，张婴元.实用抗感染治疗学.上海科技出版社，2004，173-178,49,小儿应用抗菌药物须注意的问题,小儿易于发生呼吸道、肠道感染，抗菌药物应用机会较多，要慎用。 尽量使用窄谱抗菌药物。 给药间隙不宜过长代谢快。 给药量不可简单地按成人量的几分之几，应按体重及体表面积计药（有公式）。 服药呕吐后立即补足剂量,50,引起产科/妇科感染病原体的特点,常为混合感染，占6575。 厌氧菌的检出率增加。 有显著耐药性的菌株（大肠杆菌，绿脓杆菌，葡萄球菌属，肠球菌)发生率增加。,51,引起泌尿道感染的病原体特点,急性，非复杂性UTIs最常见的病原体是
19、大肠杆菌。 院内获得性，复杂性UTIs除大肠杆菌外，绿脓杆菌，沙雷氏菌属，柠檬酸菌属，肠杆菌属和不动杆菌属也不少见。 复杂性UTIs多由产-内酰胺酶的菌属引起。,肝功能不全患者,肝功能减退时不需调整剂量的药物青霉素、头孢、氨基糖苷类、万古霉素、大环内酯类（红霉素等）肝功能减退时需减量应用的药物甲硝唑克林霉素、喹诺酮类肝功能减退时应避免使用的药物利福平、磺胺药、氟康唑,肾功能不全患者,肾功能减退时不需调整剂量的药物红霉素、克拉霉素、克林霉素、利福平、利奈唑胺、氨苄/阿莫/美洛/哌啦西林等部分青霉素 肾功能减退时应避免使用的药物氨基糖苷类、万古、替考、可耐、更昔洛韦四环素、呋喃妥因等 肾功能减退时
20、需减量应用的药物除上面所列的以外,我国住院病人的抗生素使用率,我国住院病人抗生素使用率：三级医院 70二级医院 80一级医院 90 WHO同期数据 30 美国同期数据 20,1997年中华医院感染管理学会调查结果,54,常见的不合理用药现象,在不需要使用抗生素的时候使用抗生素 在不必使用广谱抗生素的时候使用广谱抗生素 抗生素的剂量和给药途径不恰当 不恰当的联合用药 医疗领域以外的抗生素滥用,55,56,广州呼研所2006,慢性咳嗽发病和误诊误治率高,“多数慢性咳嗽与感染无关， 无需使用抗菌药物治疗。”,ChB是社区环境中慢性咳嗽最常见的病因， 然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中，ChB仅约占5%。,谢谢各位！,57,
