1、智慧城市数字医疗2013医院各科室日常工作管理制度与规范刘越 深 圳 福 田2目录一、 简明查房程序 3二、 医院急诊管理要点 .4三、 急诊科管理及风险 .6四、 急诊管理要点 9五、 住院诊疗组织及管理内容 .11六、 门诊与急诊管理 17七、 住院医疗流程管理规定 .21八、 精神科病区管理制度与要求 .26九、 临床病例讨论制度 .27十、 医院应急工作规范制度 .27十一、 医院信息系统故障应急预案 .30十二、 实验室安全制度 .30十三、 剧毒品保管、发放、使用、处理管理制度 .34十四、 医院合理用药管理制度（草案） .34十五、 供应室的质量管理 .37十六、 供应室对发生意
2、外事故的应急预案及程序 .38十七、 合理使用抗生素 .39十八、 医院医保管理制度 .40十九、 护理安全管理方案 .413一、 简明查房程序一、背：住院医师背诵。1.病历；2.拟诊意见和诊疗计划；3.医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况；4.检控存在的问题及诊治难点、疑点；5.上级医师补充意见。二、查：科主任进行五项检查。1.询问病史、查体、查看检验报告；2.检查病历质量；3.检查诊疗方案及医嘱执行情况；4.检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读；5.查询病人对疗效的感受和意见。三、问：由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。1.科主任提出诊疗中的关键技术问题，由住院
3、医师回答；2.科主任提出病历质量问题和医疗处置质量问题，由相关人员答辩；3.科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。四、讲：科主任进行学术讲解或质量讲评。1.结合病例进行临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断、治疗分析；2.结合病例讲解国内外医学进展，包括循证资料；3.结合病历的书写质量、对疗效观察、服务质量、存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。五、解：科主任要解决的问题。1.对下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定；2.对欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。注意事项：1.科主任查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。2.按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，
4、一般在 60-90 分钟内。3.参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。4.参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。5.查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度(如对特殊病人不宜在病人床边提及的4问题要安排在医生办公室进行等。二、 医院急诊管理要点一、制定急诊就诊范围 确定急诊范围的目的是保证凡符合范围的急诊病人能得到紧急处理。就诊范围内容各地各医院情况不一，可根据实际情况作出详细规定，但必须包括以下情况：急性损伤，尤其是复合损伤、骨折和关节脱臼等；急腹症；高热；大出血（包括消化道出血、大咯血等） ；严重心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭等；各类休克
5、；急性中毒（包括食物中毒、药物中毒、气体中毒和蛇咬伤等） ；急性呼吸道阻塞，气管异物；昏迷、抽搐者；脑血管意外；烧伤、电击伤、溺水、自杀（包括有严重自杀倾向时） 、中暑等；阴道大出血、临产、流产；急性尿潴留；急性视力阻碍、眼外伤、眼内异物；严重急性皮炎；严重急性口腔炎症、拔牙后出血、下颌关节脱臼等；疑诊急性烈性传染病；医师认为其他符合急诊抢救条件者。对急诊范围的规定不能死板不变，在实际急诊过程中，急诊病人可分为两大类：一类是一般急诊病人，主要对发热、疼痛、腹泻、呕吐、眩晕、哮喘、鼻衄等的处理，占急诊病人的大多数；另一类是急诊危重病人，必须进行抢救者。重点是后者。二、切实抓好预检质量预诊预检工作
6、是急诊科的前哨，最早接触急诊病人的护士通过望、问、闻、切对病人重点检查体征，采问简单病史，迅速作出准确判断，完成分诊。要求有较好经验、较好素质的护士担任预诊工作，其主要作用是：判明危重程度和性质，作出分诊；通知有关医师尽快接诊；办理挂号手续（十分危急时应先通知医师抢救，再补办挂号手续） ；认真接待和处理病人，送入诊察室或抢救室；发生大批急诊病人来院时要及时报告，呼求医护人员增援；对无急诊值班的专科要呼叫有关专科医师参加急诊；对确实不符合急诊条件的病人要作妥善处理，并做好解释工作，但一般不能轻率从事，以防贻误病情；对危急重病人按绿色通道处理，可先填写血、尿、便等检查申请单并通知有关医技科室派员来
7、急诊室作有关检验；认真做好各种记录工作。三、严格岗位责任制急诊工作 24 小时连续应诊是急诊科的重要特点，因此要特别强调严格岗位责任制，包括急诊工作制度、首诊负责制度、交接班制度、抢救制度、护理制度、病例书写制度、值班制度、消毒隔离制度、留观室查房制度、出诊抢救制度、监护室工作制度、死亡病例讨论报告制度、救护车使用制度等。特别是强调坚持值班制度，不得擅离职守，实行上班签到，离开急诊室要说明去向（挂牌示意） 。首诊负责制又是重要的急诊制度，首诊包括首诊医院、首诊科室、首诊医师。凡涉及他科病人应在先作紧急处理的前提下，邀请他科会诊或转科，对病情危重要转科、转院的病人要预先进行联系落实，写好转科转院
8、病历，必要时应有医护人员护送以免途中发生意外，总之必须做到掌握转科转院指征，保证安全，事先取得联系落实者方可转诊。要认真重视病历书写制度。急诊病历要做到简明扼要、突出重点、准确无误、清晰明了，它既是抢救处理过程的真实写照，又是处理纠纷事故的法律依据。对病人姓名、性别、5年龄、职业、籍贯、工作单位、地址、电话号码要填写完整，对到院时间、接诊时间、病史、体检、印象诊断、检查、处理意见都要进行记录，尤其对生命体征记录应写明具体数据，不能以含糊词语代替。对各种医嘱、病情记录、交接班、会诊、抢救、病人离院或死亡时间也应记录无误。凡抢救当时来不及记录者，允许追记，但对追记内容必须真实，并在 4 小时内完成
9、，病历记录、处方医嘱都应有医师签字才有效。急诊病历应由医院保管，病人或家属需要者可给予复印件。病人应享有这方面的知情权。要注意加强请示汇报制度。请示汇报的方式通常采用逐级报告，即科室内首先向科主任、护士长报告，再由科室向医务处（科）汇报，由医务处（科）决定是否向院领导汇报。但在十分重大和紧急情况下可直接向医务处（科）甚至向院长请示汇报。凡遇下列情况者应作请示汇报：遇有大批外伤、中毒、意外伤害或特大交通事故病人来院急诊者；特殊病人（知名人士、外国人或港澳台同胞等） ；涉及法律问题的病人；发生重大医患纠纷的病人；难以断决是否转院的病人；需涉及较多科室协调诊治并需院方出面组织的病人等。四、提高急诊工
10、作质量急诊质量管理始终是急诊工作的核心。急诊质量控制要围绕“快、准、好”的原则，所谓快，就是要从分诊、接诊、检查、处理、抢救、留观、转归等各个环节都要做到分秒必争，不拖延；所谓准，就是要求分诊、诊断和处理的准确率高，漏诊、误诊率低；所谓好，就是要求病历书写质量、器械设备完好率、抢救成功率、病人满意率都好。从实际急诊工作的实践证明，要做到“快、准、好”就必须注意加强以下几项工作：急诊科医务人员的道德素质和责任心，切实做到主动、热情、礼貌、周到、细致地服务，力求做到急病人所急，想病人所想；要自始至终强调“急”字，强调严格的“时间”观念，充分体现出医务人员与时间抢生命的高尚品质和工作态度；要力求保持
11、急诊器械设备的完好率，急诊药品配备数量质量都符合要求，做到专人专管，严格交接班制度，避免发生因器械设备或急救药品问题而招致影响抢救工作进行事件的发生；严格规范各种记录、表格资料登记的完整性、真实性、及时性；认真防范医疗事故的发生；严格执行急诊抢救操作程序；重视技术培训，锻炼过硬本领；重视病人和家属的主诉，真实完整地了解病情，防止技术诊断上的片面武断或疏漏大意；不得在病人面前讨论病情，不得对同行出于忌妒或其他原因而制造医患矛盾，也不可不留余地地向病人或家属随意许诺“无危险”，要根据病情发展及时向家属通报病情，使家属有相应的思想准备；切忌不懂装懂和自以为是，对危重疑难病人要及时请示上级医师或会诊医
12、师，防止由于医务人员的因素招致贻误病人病情的恶果；医务人员要恪守行风建设的有关规定，杜绝因病人家属与医务人员之间发生“经济往来”问题而招致的医疗纠纷难题。五、制定急诊抢救程序急诊抢救程序既是保证抢救工作井然有序、提高效率，又是提高急诊工作质量和提高抢救成功率的重要措施。急诊抢救程序是长期急诊工作的经验和教训的综合，也是提高急诊医务人员技术水平和熟练技术操作能力的有效方法，各院要重视这项工作的业务建设，并严格执行。常见的抢救程序有：1呼吸心跳骤停抢救程序；2 急性心力衰竭抢救程序；3急性心肌梗塞抢救程序；4急性呼吸衰竭抢救程序；5急性致使性心律紊乱抢救程序；6急性肝昏迷抢救程序；7急性肾功能衰竭
13、抢救程序；8各6种休克抢救程序；9急性上消化道大出血抢救程序；10急性脑血管意外抢救程序；11 糖尿病酮症酸中毒抢救程序；12各种危象（甲状腺、肾上腺、高血压危象）抢救程序；13颅脑外伤、颅内高压抢救程序；14大咯血抢救程序；15癫痫持续发作抢救程序；16哮喘持续发作抢救程序；17高热、超高热抢救程序；18 水、电解质紊乱和酸碱平衡失调抢救程序；19电击伤、溺水、中毒抢救程序；20 急性农药中毒抢救程序；21一氧化碳中毒抢救程序；22自杀抢救程序；23 烧伤抢救程序；24急性食物中毒抢救程序等。三、 急诊科管理及风险一、急诊科管理急诊管理：软件和硬件，一个都不能少！急诊体系组成包括：市民、全科
14、医师和医疗看护。医院急救体系包括急救点、急诊科。医院急救须对急诊病人提供诊断和必要的治疗。初级急救要保证急诊内科和外科的诊断和治疗；高级急诊科是各专科急诊提供各专业化的急救。社会呼唤急诊医疗服务体系（EMSS）的质量不断提高，如果一环减弱，此系统就会中断，所以不能忽视医院和地区系统间的“相容性”和“功能性”。急诊科以接诊急危重症病人为主，必须 24h 开放，所以配备高素质的医疗急救人员和先进的急救、监护、治疗设备是提高急救成功率的先决条件。1急诊、急救的概念急诊指急速地为急症病人进行检查和诊断所采取的行动；急救是为防止处于危急状态下的病人死亡和其后致残，而对患者提供的紧急医疗服务。两者同为急症
15、医学的重要核心。急诊医学：急症医学又称急救医学或急诊医学，它是研究与处理急危重症病人及伤员急救、途中监护治疗、医院内治疗，及其组织和管理等问题的专门学科。急诊医学就其具体工作对象来说，大致可分为创伤与非创伤两大类。急诊医学的任务可分为建立急诊医疗勤务体系、建立（健全）急诊科、组织培训及学术交流三个方面。2急救的三个层次 现场急救多为心脏骤停或创伤患者，应做好组织工作，并要求急救人员熟练掌握心肺复苏、止血、骨折固定等技术。转送途中监护及抢救目前已改变了“救护车的任务只是把病人转运到医院”的概念，强调运送过程中应边监护、边抢救、边与急救中心或接受医院联系，报告病人情况及接受指导。设备完善的加强监护
16、机动车及小型救护飞机或直升机的使用，有力地提高了抢救成功率。医院内急救医院是急救医疗的主要实施地，包括医院的急诊科和各专科重症监护病房。急诊病人到达医院后，首先由急诊科医护人员进行抢救，分诊及观察。其后按病人具体情况决定出现、转入相应科室、各专科重症监护病房或综合性危重病监护病房。3急诊科的任务急诊科是抢救急、危、重病人的前哨，其主要任务是对危及生命的患者组织抢救，对无生命危险的急性病人进行诊治，及在实践中总结经验开展科学研究、提高急诊医疗水平。所以急诊科一般均建立在医院最适中的地区，以保证急救工作的顺利进行及可随时得到有关部门、科室的支援。4急诊科的硬件配备地理条件及医护素质有条件的急诊科应
17、该分设急诊室、抢救室、监护室及留观或观察室等部门，急诊医护人员均须已从事三年临床实际工作。护理人员是急诊科的基本力量，应相对固定。急诊医护人员均须做到能熟练掌握抢救及监测设备的性能及操作。急救设备和工作制度区以上医院的急诊科至少须配备心电图机、心脏除颤、起搏器、氧气、喉镜、气管插管、人工呼吸机、吸引器、电动洗胃机及各种急用药品。急诊科应设专线电话 24h 应诊，并制定有关急诊工作规章制度。75急诊科的软件要求即组织急诊医护人员参加培训及学术交流包括对急诊医护人员的专业知识培训以及对基层人员及大众的急救基本技术培训两部分。 专业培训急诊专业人员的培训内容反映急诊科的工作职责及专业人员应掌握的技能
18、。 基层培训多着眼于重大灾害事故，心脏病及战争救护等方面，重点多为心肺复苏、创伤止血、包扎、骨折固定及转送病人等。急诊科是一个极富挑战性的岗位，急诊病人因其病情重且发展快，所以对医生的要求极高！6理论要求 主要知识、技能基础理论知识：水和电解质平衡紊乱的诊断和处理；酸碱平衡紊乱的诊断和处理；昏迷的诊断和处理；创伤、烧伤、发热、咯血、缺氧、休克、大呕血、急腹症、急性中毒、心律失常、急性传染病、急性脑卒中、中暑、溺水、电击等物理因素，急性脏器功能衰竭的诊断和处理，以及五官科急症的诊断和处理等。 基本急救技术气管插管术及气管切开术；呼吸机的应用；心肺脑复苏；临时心脏心搏术及电转复术；建立静脉通道的技
19、术；心律失常、心肌梗死（心电图动态监测）的识别和处理；胃管插入术及洗胃术；各种穿刺术（包括心包穿刺术） ；三腔管压迫止血术；创伤止血、包扎、清除、缝合及固定技术等。7正视急诊科的特殊性急诊要求首诊医师对病情判断准、快，并迅速根据病情采取相应的治疗措施。临床及专业基础知识要求相当全面，此外反应必须要迅速，体质还得要好。年轻的医生要热情、接受能力强，身体好，但在临床经验方面较之高年资医师有所欠缺；而年龄较长、主治医师以上的医生，又往往疲于应付家事、晋升职称等事务，抑或是身体状况、反应能力、反应速度相对慢。我们不难切身体会到，在急诊科工作可以有大量机会处理各种各样的急症，所以抢救各式各样疾病的患者的
20、机会比住院病房并不少，相对而言，轮转到急诊科对年轻的医生来说，是一个不可错失的大好机会，在有高年资医师的指点和坐阵之下更是如此。8建立急诊勤务系统急诊医疗勤务体系是实施急诊工作的最佳形式。各地的 EMSS虽然其具体条件稍有不同，但组织形式、职责等大体相同。建立急诊医疗勤务体系即建立一个通讯、协调和指挥急救工作的中心。它需要配备有完善的通讯联络设备、综合分析系统、救护车及急救员，将若干合格的医院组织成急救网。其主要职责即从急症病人或伤员发病、受伤之初就开始有组织地指挥、协调现场抢救，合理分诊，转运及途中监护治疗以及根据具体情况将患者转送到有关医院的急诊科或重症监护病室。9院前急救提高生活质量自然
21、引发了人们对急救病人在医院前实施救治措施和对学习急救医学知识的需求与重视！ 院前急救的现状医院前急救是保障生命的重要环节，目前世界各国，乃至我国各大城市的急救医疗体系都已相当发达，可是在我国部分地区只重视院内急救，轻视院前急救的现状依然十分突出。 院前急诊的重要性我院急诊科死亡病例以院前死亡和外伤死亡为主。这充分说明相当人群对危急患者在院前如何实施处置严重缺乏急救常识。例如使用矮小的出租车或其它交通工具，不仅无法进行院前急救，而且还严重影响患者的呼吸、循环、搬动等，甚至造成外伤患者的再损伤，增加抢救的难度和耽误到达医院后的抢救时机。10急诊医疗工作质量的改进提高急诊工作的质量，可以提高急诊人员
22、救治病人的效率，增加急危重病人抢救的成功率，规避急诊医疗风险，减少医疗纠纷。主要方面有： 落实急诊人员岗位责任制包括：急诊分诊岗位、首诊负责制和三级检诊制度 建立系列的急症救治规范急诊医务人员应按照医疗质量规范为病人提供服务 解决好医疗质量控制中的效益问题：8 实现效率、效益、效果的统一 发挥单病种成本核算的作用；避免盲目的高医疗消耗 实施标本化 ISO9000 认证 11小结对急诊科的安全管理工作是医院管理的重要组成部分，是医院管理的行政工作者不可忽视的重要工作。我们从上可以看到，急诊科危急重症病人的管理涉及面相当广泛，要搞好这项工作必须抛弃凭直观经验的传统方法，并逐步将安全管理工作纳入系统
23、化、制度化、标准化、规范化、科学化的轨道。二、急诊科风险您知道危机管理的内涵吗？它与急诊管理工作相结合，有什么优势呢？和平时代，人们的危机意识逐渐淡漠。但前阶段爆发的“非典”疫情引起了世人的关注，可见，居安思危、防微杜渐尤为重要。因此，强化危机意识，加强危机管理仍是我们工作中的重中之重。本文就危机管理运用于急诊科的护理管理进行探讨。长期以来我们处于和平环境之中，对突发性事件的防范逐渐减弱，直至“非典”的爆发，使我们又重新认识到树立防范观念与危机意识的重要性。急诊科是一个医院的窗口，急诊医疗服务质量的好坏，直接体现了医院的综合水平及文明程度，急诊救治水平的高低则直接关系到急诊病员的安危。作为医院
24、急诊科的护士管理者，切实将危机管理融入护理管理大大提升了护理工作运作的严整性。1危机、危机管理的内涵及构成（1）危机的定义、特点 关于危机的定义，美国学者罗森豪尔特认为，危机是指“对一个社会系统的基本价值和行为准则架构产生严重威胁，并且在时间压力和不确定性极高的情况下，必须对其作出关键决策的事件”。按照国际上的通常看法，构成危机状态有几个很显著的特点：具有突发性、不确定性和双重性。危机是连续发生的常态。（2）危机管理的内涵、构成 史蒂文 芬克（StevenFink）在其危机管理一书中，对危机管理下的定义认为危机管理是指组织对所有危机发生因素的预测、分析、化解、防范等等而采取的行动。罗伯特希斯在
25、其危机管理一书中认为，危机管理包括管理者和主管去考虑如何减少危机情境的发生、如何做好危机管理的准备、如何规划以及如何培训员工应对危机局面、如何从危机中很快复原。这 4 个方面构成了基本的危机管理。对此的通用说法是危机管理“PPRR” 模式，包括：危机前的预防（Prevention） 、危机前的准备（Preparation） 、危机爆发时的应对（Response）和危机结束期的恢复（Recovery） 。2急诊科工作环境复杂，突发情况多，护理工作难，易存在问题（1 ）急诊科的类型、特点目前我国医院急诊科主要存在 3 种模式： 独立型：急诊科医护人员完全固定，负责流水及留观、抢救病人的诊治 半独立
26、型：急诊科有部分固定医护人员，仅负责抢救室或留观病人的诊疗工作，其他医护人员定期轮换，主要负责流水病人的诊治工作 轮转型：急诊科无固定工作人员，各科负责各科急诊急诊工作的特点简要归纳包括：病情危急、不可预见性、病谱广、医疗纠纷多。（2）努力加强危机前的预防与准备树立危机意识，危机无时不在，无处不有，我们必须随时具备危机意识，考虑到各种不确定性与风险，制定种种策略去克服或是降低风险，从而形成一整套有效的危机管理制度和体系。只有做到了这点，当危机来临的时候，才能从容不迫，沉着冷静。从经济学的角度来说，在危机爆发前对危机的预防与控制是最有效率也是最经济的办法。但不幸的是它往往被忽略，而造成这样的原因
27、正是由于危机意识的薄弱，使人们不能居安思危，不能认识和预见到各种不确定与风险的产生。正确理解危机管理，危机永远与机遇并存，危机本身就蕴藏着机遇的成分，最成功的危机管理就是要“将危机转化为获得成功的机遇”。每一次危机既可能是失败的根源，又孕育着成功的种子!发现、拯救、培育，以便收获这个潜在成功的机会，便是危机管理的精髓；而习惯于错误地估计形势，令事态进一步恶化，则是不良危机管理的典型特征。危机带来的是挑战，也是机遇。93在急诊科护理管理中强化危机意识，重视风险意识教育，提倡敬业爱岗的自律精神，发生护理事故时，当事的护士要承担民事、刑事等方面的责任，法律并不因为护士的工作辛苦而免其责任。因此，在病
28、人权利日益扩大的今天，医院特别强调护理人员要对病人权利和护士义务有正确认识，加强护士风险意识教育。尊重病人的知情权，护士执行每一项护理操作前都要向病人解释清楚，并认真做好病情观察记录，避免发生护理纠纷时护士被动。只有突破管理的常态假设，建立有效的危机管理机制，才能大大降低管理体系的脆弱性。4管理环境中的不确定性总是存在的，难以预料的危机是无法避免的。我国具体的危机管理机制也存在很大的脆弱性，表现主要有二：其一，缺乏一个全面覆盖各类危机的完整的应急系统， “头痛医头，脚痛医脚”，一旦遇到新的危机，即感到无所适从；其二，危机管理是分行业、分部门进行的，尽管有利于实现分工负责，但是当发生需要多个部门
29、共同应对的“综合性”危机时，将产生很高的协调成本，并严重影响反应速度。在急诊科护理管理中尤其应注意人员协调，形成整体意识，建立应对突发事件的快速反应。把危机变成推动医院发展的契机，使医院应对复杂情况上下协调、快速机动，把握挑战与机遇，在激烈的竞争中才能立于不败之地。四、 急诊管理要点一、制定急诊就诊范围确定急诊范围的目的是保证凡符合范围的急诊病人能得到紧急处理。就诊范围内容各地各医院情况不一，可根据实际情况作出详细规定，但必须包括以下情况：急性损伤，尤其是复合损伤、骨折和关节脱臼等；急腹症；高热；大出血（包括消化道出血、大咯血等） ；严重心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭等；各类休克；急性中
30、毒（包括食物中毒、药物中毒、气体中毒和蛇咬伤等） ；急性呼吸道阻塞，气管异物；昏迷、抽搐者；脑血管意外；烧伤、电击伤、溺水、自杀（包括有严重自杀倾向时） 、中暑等；阴道大出血、临产、流产；急性尿潴留；急性视力阻碍、眼外伤、眼内异物；严重急性皮炎；严重急性口腔炎症、拔牙后出血、下颌关节脱臼等；疑诊急性烈性传染病；医师认为其他符合急诊抢救条件者。对急诊范围的规定不能死板不变，在实际急诊过程中，急诊病人可分为两大类：一类是一般急诊病人，主要对发热、疼痛、腹泻、呕吐、眩晕、哮喘、鼻衄等的处理，占急诊病人的大多数；另一类是急诊危重病人，必须进行抢救者。重点是后者。二、切实抓好预检质量预诊预检工作是急诊科
31、的前哨，最早接触急诊病人的护士通过望、问、闻、切对病人重点检查体征，采问简单病史，迅速作出准确判断，完成分诊。要求有较好经验、较好素质的护士担任预诊工作，其主要作用是：判明危重程度和性质，作出分诊；通知有关医师尽快接诊；办理挂号手续（十分危急时应先通知医师抢救，再补办挂号手续） ；认真接待和处理病人，送入诊察室或抢救室；发生大批急诊病人来院时要及时报告，呼求医护人员增援；对无急诊值班的专科要呼叫有关专科医师参加急诊；对确实不符合急诊条件的病人要作妥善处理，并做好解释工作，但一般不能轻率从事，以防贻误病情；对危急重病人按绿色通道处理，可先填写血、尿、便等检查申请单并通知有关医技科室派员来急诊室作
32、有关检验；认真做好各种记录工作。10三、严格岗位责任制急诊工作 24 小时连续应诊是急诊科的重要特点，因此要特别强调严格岗位责任制，包括急诊工作制度、首诊负责制度、交接班制度、抢救制度、护理制度、病例书写制度、值班制度、消毒隔离制度、留观室查房制度、出诊抢救制度、监护室工作制度、死亡病例讨论报告制度、救护车使用制度等。特别是强调坚持值班制度，不得擅离职守，实行上班签到，离开急诊室要说明去向（挂牌示意） 。首诊负责制又是重要的急诊制度，首诊包括首诊医院、首诊科室、首诊医师。凡涉及他科病人应在先作紧急处理的前提下，邀请他科会诊或转科，对病情危重要转科、转院的病人要预先进行联系落实，写好转科转院病历
33、，必要时应有医护人员护送以免途中发生意外，总之必须做到掌握转科转院指征，保证安全，事先取得联系落实者方可转诊。要认真重视病历书写制度。急诊病历要做到简明扼要、突出重点、准确无误、清晰明了，它既是抢救处理过程的真实写照，又是处理纠纷事故的法律依据。对病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、地址、电话号码要填写完整，对到院时间、接诊时间、病史、体检、印象诊断、检查、处理意见都要进行记录，尤其对生命体征记录应写明具体数据，不能以含糊词语代替。对各种医嘱、病情记录、交接班、会诊、抢救、病人离院或死亡时间也应记录无误。凡抢救当时来不及记录者，允许追记，但对追记内容必须真实，并在 4 小时内完成，病历
34、记录、处方医嘱都应有医师签字才有效。急诊病历应由医院保管，病人或家属需要者可给予复印件。病人应享有这方面的知情权。要注意加强请示汇报制度。请示汇报的方式通常采用逐级报告，即科室内首先向科主任、护士长报告，再由科室向医务处（科）汇报，由医务处（科）决定是否向院领导汇报。但在十分重大和紧急情况下可直接向医务处（科）甚至向院长请示汇报。凡遇下列情况者应作请示汇报：遇有大批外伤、中毒、意外伤害或特大交通事故病人来院急诊者；特殊病人（知名人士、外国人或港澳台同胞等） ；涉及法律问题的病人；发生重大医患纠纷的病人；难以断决是否转院的病人；需涉及较多科室协调诊治并需院方出面组织的病人等。四、提高急诊工作质量
35、急诊质量管理始终是急诊工作的核心。急诊质量控制要围绕“快、准、好”的原则，所谓快，就是要从分诊、接诊、检查、处理、抢救、留观、转归等各个环节都要做到分秒必争，不拖延；所谓准，就是要求分诊、诊断和处理的准确率高，漏诊、误诊率低；所谓好，就是要求病历书写质量、器械设备完好率、抢救成功率、病人满意率都好。从实际急诊工作的实践证明，要做到“快、准、好”就必须注意加强以下几项工作：急诊科医务人员的道德素质和责任心，切实做到主动、热情、礼貌、周到、细致地服务，力求做到急病人所急，想病人所想；要自始至终强调“急”字，强调严格的“时间”观念，充分体现出医务人员与时间抢生命的高尚品质和工作态度；要力求保持急诊器
36、械设备的完好率，急诊药品配备数量质量都符合要求，做到专人专管，严格交接班制度，避免发生因器械设备或急救药品问题而招致影响抢救工作进行事件的发生；严格规范各种记录、表格资料登记的完整性、真实性、及时性；认真防范医疗事故的发生；严格执行急诊抢救操作程序；重视技术培训，锻炼过硬本领；重视病人和家属的主诉，真实完整地了解病情，防止技11术诊断上的片面武断或疏漏大意；不得在病人面前讨论病情，不得对同行出于忌妒或其他原因而制造医患矛盾，也不可不留余地地向病人或家属随意许诺“无危险”，要根据病情发展及时向家属通报病情，使家属有相应的思想准备；切忌不懂装懂和自以为是，对危重疑难病人要及时请示上级医师或会诊医师
37、，防止由于医务人员的因素招致贻误病人病情的恶果；医务人员要恪守行风建设的有关规定，杜绝因病人家属与医务人员之间发生“经济往来”问题而招致的医疗纠纷难题。五、制定急诊抢救程序急诊抢救程序既是保证抢救工作井然有序、提高效率，又是提高急诊工作质量和提高抢救成功率的重要措施。急诊抢救程序是长期急诊工作的经验和教训的综合，也是提高急诊医务人员技术水平和熟练技术操作能力的有效方法，各院要重视这项工作的业务建设，并严格执行。常见的抢救程序有：1呼吸心跳骤停抢救程序；2 急性心力衰竭抢救程序；3急性心肌梗塞抢救程序；4急性呼吸衰竭抢救程序；5急性致使性心律紊乱抢救程序；6急性肝昏迷抢救程序；7急性肾功能衰竭抢
38、救程序；8各种休克抢救程序；9急性上消化道大出血抢救程序；10急性脑血管意外抢救程序；11 糖尿病酮症酸中毒抢救程序；12各种危象（甲状腺、肾上腺、高血压危象）抢救程序；13颅脑外伤、颅内高压抢救程序；14大咯血抢救程序；15癫痫持续发作抢救程序；16哮喘持续发作抢救程序；17高热、超高热抢救程序；18 水、电解质紊乱和酸碱平衡失调抢救程序；19电击伤、溺水、中毒抢救程序；20 急性农药中毒抢救程序；21一氧化碳中毒抢救程序；22自杀抢救程序；23 烧伤抢救程序；24急性食物中毒抢救程序等。（选自丁涵章等主编， 现代医院管理全书 ，杭州出版社，1999）五、 住院诊疗组织及管理内容一、住院诊疗
39、组织住院诊疗组织是指对入院病员实施诊疗活动、发挥诊疗功能的组织设置及医疗技术人员能级结构方式。目前我国综合性医院住院诊疗组织，通常由三部分构成一个完整的运行系统。1.联络组织设住院处，负责门、急诊与住院诊疗的联系，办理病员出、入院，安排调整床位、住院经济核算，协调解决住院中遇到的各项事务问题；2.中心组织 由接纳病人住院并直接从事诊疗活动的病房组织及与诊疗活动直接相关的医疗技术科室所组成；3.支持组织 为住院诊疗活动正常进行提供药品、器械、设备、后勤生活供应等部门单位。病房组织是诊疗组织的基层单位，处于运行系统的中心地位。病房诊疗单元，直接接受科主任与科护士长领导。一个单元内设病床 3040
40、张，并分成若干诊疗小组固定住院医师负责一定床位病人。诊疗单元中由住院医师，主治医师、主任医师按比例组成三级结构，实施负责制，并配置相应的护理人员成为组织的核心。病房诊疗单元划分原则：按医院所处社区自然条件、经济状况、疾病谱、重点疾病、重点人群分布及本院接纳病员能力设计床位总数及各病房床位比例；根据本院医疗技术人员素质、医疗技术水平、专科特色确定病房分布划分方式；按医疗服务需求的不同层次及特殊诊疗需要设计病房规格范围。二、住院诊疗管理内容（一）住院诊疗程序制定住院诊疗程序是维持医院正常运转的必备条件。121.入院制定入院标准，严格区别开急性、慢性、老年、康复期及各专科病人，防止各种病人兼收并治，
41、把有限的床位安排最需要者以提高效率。无论何种形式入院均应由经治医师开住院通知单，办理手续。2.出院 制定出院标准，由经治医师对符合出院条件病人作住院诊疗总结，并完成病案，下达医嘱，予以出院。3.转院经院内会诊对不适宜在本院继续诊疗的病例，如法定须到专科医院诊治的传染病、精神病、性病；或疑难病例而其他医院具有诊治该病高水平的专科设置应转院治疗，并严格遵守转院规定，明确转院去向。4.死亡病例处理病情危重的抢救病例，肿瘤病人及高龄住院有生命危险者，应向家属交待预后以作好临终前各项准备。病员死亡按死亡病员料理事项处理，并迅速送往太平间。安慰家属、动员遗体解剖，纠纷病例必须履行尸体解剖规定手续。当班医护
42、人员作好各项抢救记录，完成病案并作好死亡病例讨论准备工作。5.出具医疗文书证明由于交通肇事、民事纠纷、医疗保险、司法程序等需要在住院诊疗期间索要证明者增多，为稳定医疗秩序，应与当地医疗行政、公安、交通等管理部门协同配合，作出关于病情、伤情、护理级别证明的管理规定。医护人员个人不得随意接受妥托出具证明。（二）检诊检诊是病房医护人员对新入院的病人首诊过程，是医疗决策的首要环节，要求及时，认真、准确。检诊阶段要完成床位安排、初期诊察、急、危重病例抢救，及实施诊疗前的各种准备，为继续诊疗奠定基础。通过检诊医患双方开始思想交流，医护人员以真诚热情的态度，全面细致地收集病史，详尽的物理检查，运用现代化医疗
43、设备有目的重点检测，给病人及家属以安全、信任感；病人诉说病疾痛苦道出就诊目的，同时适应医院环境调解心理状态；双方协调配合使医师能够较好地判断病情演变，疾病部位，性质，病因并提出诊治方案。（三）查房查房是医护人员巡视病人的通称，是基本医疗活动。查房目的是及时了解病人病情、心理、生活情况，明确诊断，制定和调整诊治方案，提高治疗效果。查房也是医院管理者对住院诊疗质量监督检查采用的重要手段。查房是发挥三级结构功能的主要方式，应不断完善、强化。1.组织方式有主任医师、主治医师、住院医师三级查房，三级医师临床业务查房是查房活动中心，由各诊疗单元主任医师负责实施。上级医师查房大体分为准备、查房、讨论处理三阶
44、段。此外还有护理、医疗行政等查房活动。2.查房内容全国医院工作条例 、 医院工作制度对查房作出了明确规定和具体要求，各省又根据各地实际提出了规范标准，应严格执行。住院医师查房，包括收集病史、体格检查、提出化验及医技检查项目，病情观察，书写病案，拟定诊疗计划；主治医师查房，如补充修正病史，全面正确地检诊，指导病案书写，解决病例疑难问题，确定诊治方案；主任医师查房，分析病例，从理论与实践的结合上解决诊疗遇到的问题，确定诊疗方案，指导下级医师并进行临床教学。各级医师查房内容有层次，深度的不同，但必须是基础资料可靠准确，分析判断切合病例实际，指导具体，效果明显。3.查房时限对查房规定必要的时限，使医师
45、医疗活动按规律进行是查房质量的基本保证。住院医师应保证足够的时间接触病人，每天至少两次查房即晨间查房及下班前巡视。主治医师查房，应有一定的时间查阅资料，采取定期重点查房与临时查房相结合，通常每周 23 次。主任医师负责病房诊疗单元的查房业务指导，每周 12 次典型查房。4.查房重点住院诊疗以对个体诊疗活动体现对群体疾病的认识，因而查房应按入院病人所处的不同时期有所侧重。初期尤其重视临床基础活动，了解病情，准确收集资料，及时诊断，确定治疗方案；中期集中分析推断，按照医疗诊治规律对病例诊疗疑点难点逐个13解决；后期按诊疗病例的预定诊疗目标总结评价。同时要注意对新入院、急危重、疑难病例及突发事故伤员
46、、特殊病员的查房。5.查房效果评定三级医师查房效果的考核，不仅有利于提高查房质量促进各级医师重视这一基础实践活动，而且是医疗质量的重要保证。查房效果评定内容：（1）查房组织形式，查房程序是否标准。（2）查房责任是否清楚。（3）查房内容是否完整。（4）查房指示是否及时落实。（5）病人满意度如何。查房效果评定方法：建立三级医师查房登记册，查阅查房活动内容；检查病案核实查房质量；实地考察医师对病人病情、诊疗情况的了解、掌握程度；参加主任医师查房活动，评价总体效果；调查病人对查房的意见。综合各项结果评分，并将信息反馈诊疗小组。（四）会诊会诊是指对疑难重症病例、涉及多学科的综合病症、抢救危重病例及医疗技
47、术难题等请求诊疗小组以外的医师提供诊治意见、给予指导时，所采用的诊疗方式。1.会诊形式按会诊涉及学科范围分有科内会诊、科间会诊、多科系会诊、院际间会诊；按病情缓急程度，会诊时间要求有急、重危病例的急会诊，慢性病例、疑难病症的择期会诊；为教学需要或临床经验交流而设的定期会诊。2.会诊要求会诊目的要明确、要求具体；提出会诊科室准备好资料，会诊者认真作好准备；会诊时双方医师亲自诊察病例、分析病情，确定诊察方案，作好记录，并按时检查实施会诊意见的情况。3.会诊资格 科内会诊由主治医师参加，科间会诊一般由中级以上职称者担任，疑难病例由高级职称者前往。（五）病例讨论为总结临床、教学经验，对具有代表性或特殊
48、病例集中各级医师智慧，采取的集体讨论式的诊疗活动。病例讨论由主治医师或主任医师提出并主持，与全院医疗活动相关的病例讨论由科主任提出报院里批准。按不同目的确定参加病例讨论人员范围。1.疑难病例讨论 虽经多次会诊仍未达到诊疗预期目的，通过讨论解决疑难问题，讨论过程对各级医护人员临床思维有启迪作用；2.隐患病例讨论 存在医疗缺陷但未造成严重不良后果，通过讨论总结经验教训，提高防范意识；3.手术病例讨论 作术前讨论，明确手术方案，起到预防医疗缺陷的效果，特别对具有高难技术要求的病例尤为重要；4.死亡病例讨论 为总结经验提高抢救、诊疗水平所进行的常规讨论；5.临床病理讨论 对罕见、少见死因不明的病例，经
49、病理证实原因清楚，对提高临床诊治水平起重要作用的讨论；6.教学典型病例讨论 病例典型、起示范作用；7. 出院病例讨论终末医疗质量评价形式。病例讨论时，各级医护人员充分发表见解，提出有论据的观点，形成集中统一的意见，防止流于形式。（六）计划诊疗医师对入院病人的诊疗过程实行的医疗质量自我监督、自我调控方法。计划诊疗内容包括对个体病例拟定的诊治计划及病情演变估计对策，群体疾病病种诊治方案及实施过程中对诊疗措施的修正，并对诊疗效果作出判断，使诊疗在宏观控制下做到按计划进行。计划诊疗以文字表达，能描述质量指标；也可用表格式显示，有清晰、简明优点。计划诊疗由住院医师拟定，主治医师修正，主任医师决策。通过各级医师查房、监督检查实施情况。（七）医嘱医师以医嘱单的形式下达的必须履行的具
