1、中华医学会系列杂志论文发表中潜在利益冲突申明表说明：本表旨在给读者提供与稿件相关的利益关系问题，该问题可能影响稿件的受理及评价。每位作者须填写一份，要保证内容准确、完整。本表格包含四部分。第一部分：识别信息1.姓_ 2.名_ 3.填写日期_4.是否通信作者？ 是 否5.文 题：6.投稿期刊和稿件编号：第二部分：考虑发表的研究工作作者与单位是否因此项研究工作接受过第三方的资助或服务（包括但不限于专项研究资金，研究设计，稿件准备，统计分析，等） 。键入“x”或提供相关信息类 型 无 钱付给作者 钱付给单位a企业名称附注 b1. 专项研究资金2. 咨询费或酬金3. 研究期间开会的旅费 4. 参与数据
2、审核、分析、终评等活动的费用5. 写作、审稿费6. 资料收集、药物、设备和行政支持费7. 其他注： a 以单位形式接受资助或服务； b 必要说明。第三部分：此项研究工作以外的相关经济活动在表内标明作者与企业之间的经济关系，标出与多少家企业有关系。作者申明与企业关系应是投稿前 3 年期间的关系。键入“x”或提供必要信息。此项研究之外的任何经济活动关系类型 无 钱付给作者 钱付给单位c企业 附注1. 理事会成员2. 咨询3. 雇佣4. 专家鉴定5. 专项研究资金（包含已立项的待审定项目）6. 讲课费，包括召集费7. 稿件准备费8. 专利费（已定、待定、已发放）9. 特许使用费10. 教育讲座费11. 股权/股票选择12. 旅行/住宿/与研究活动无关的会议费用13. 其他c 指单位为作者付出的劳动收取的钱第四部分：其他关系是否有其他关系与活动可能影响或潜在影响稿件的内容？没 有 引 起 利 益 冲 突 的 其 他 关 系 /条 件 /环 境是 的 ， 有 下 列 关 系 /条 件 /环 境 （ 解 释 如 下 ）接受稿件时，刊物要求作者必要时重新确认并修改此文件，同时要求作者进一步申明已公开的关系。
