1、112附录 1：燃气工程竣工验收申请单BJRQ/SCFZMS/ZD-01-DZ-06-JL-01工程编号 施工编号 日期工程名称工程地址联系人建设单位电话联系人施工单位电话联系人设计单位电话联系人监理单位电话113外线工程报验外线工程的规划意图： 实现 未实现说明： 序号 项目名称 压力级制 规格 单位 完成数量 备注1 调压站（箱）2 闸 井3 管 线压力试验范围及结果：启动调压站、箱 ： 启动调压箱、站规格和数量：拆盲板： 拆盲板规格和数量：带气接线情况（有接线/无接线）： 接口方式（直碰/三通）：压力级制： 规格（新管径*带气管径）： 数量（处）： 113工程管理员签字： 档案管理员签字
2、： 总监签字：114户内工程报验家庭用户 栋 户；热水器 台；壁挂炉 台； 是否带灶通气（是/否） ；是否空房（是/否） ；是否安装切断阀、报警器（是/否）公 服 个，其中 热水器 台；茶浴炉 台 吨（备注 ） ；热水锅炉 台 吨（备注 ） ；热水模块锅炉 台 吨（备注 ） ；采暖锅炉 台 吨（备注 ） ；采暖模块锅炉 台 吨（备注 ） ；直燃机 台 吨（备注 ） ；热泵 台 吨（备注 ） ；壁挂炉 台（备注 ） ；发电 台 兆瓦（备注 ） ；工 业 个；其 他：是否涉及北京燃气投资： 是 否 室内公用燃气阀门设置情况： 有公用阀门 无公用阀门 表型号和磁卡型号 表数量 电子台账核实情况： 已
3、核实 未核实工程管理员签字： 总监签字：签订燃气家庭用户空房通气及安全管理协议书 签订燃气设施委托管理协议 技术服务费 物资备案表 缺资料：于 日前补齐报验资料及城市建设档案 齐 全 不 齐 全 缺资料内容：工程中的违章：已整改 无违章尚未整改，说明： 备 注通气前核实：接、切线费；户外通气费 户内通气费 114城市燃气供用合同 其他：114附录 2：用户发展工程燃气专用物资销售备案表 BJRQ/SCFZMS/ZD-01-DZ-06-JL-02日期： 分公司: 施 工 编 号 设 计 编 号 备 案 编 号 工 程 名 称 工 程 编 号 施 工 单 位 联 系 人 电 话 专 用 物 资（如有变更须附洽商）序号 物 资 名 称 规 格 型 号 单位 数 量 供 货 单 位 销 售 单 号 备 注 第一联 用户服务公司存档 第二联 分公司存档 第三联 施工单位存档用户服务公司签章： 施工单位经办人签字： 联系电话： 监理人员签字 ： 114
