1、风湿病的中西医治疗,北京护国寺中医医院 姜 楠,概述,风湿病是一个古老的疾病，痹证、痹病、风湿病是中医的病名。 1、早在2500年前黄帝内经中就有“风寒湿三气杂至合而为痹”的记载。 2、汉代的张仲景金匮要略方论痉温病脉证一书中最早提出风湿为病两字。 3、宋朝的窦材在扁鹊全书痹病一书中最早提出痹病的病名。 4、清朝的林佩琴在类证治裁痹证一书中最早提出痹证的病名。,一风湿性疾病发展简史,人们对风湿性疾病的认识可追溯到2400年以前。几千年来，风湿性疾病一直危害着人类的健康。人类在征服这种疾病的过程中，对其发病机制、临床表现及各种治疗进行了不懈的探索和研究，总结前人经验，提出新的发病理论和观点。纵观
2、风湿病的发展历史，大致可分两个阶段。,第一阶段（公元前3世纪-公元18世纪）：,早在公元前3世纪的希波克拉底全集中就已出现“风湿（rheuma）”一词。“rheuma”源于古希腊语，意为流动，反映了最初人们对此类疾病发病机制的推想，即病因学中著名的体液论，包括血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁，其中任何一种失调或异常流动都会导致疾病，如引起疼痛则称为风湿病。在近2000年的时间里，“风湿病”只是一个模糊的概念，主要用来说明周身的酸胀和疼痛。“风湿病”作为一种系统性肌肉骨骼综合征的概念是巴黎内科医师Duillaume Baillou（1558-1616年）提出的。,第二阶段（公元18世纪-现在）：,随着
3、自然科学的发展，先进技术的应用，1776年Scheele发现尿酸标志着现代风湿病学的开始。随着病理学的进展，人们逐渐认识到风湿病为一全身性疾病，可累及到身体各个部位。1927-1934年间，Klinge在研究风湿热的发病机制时发现有全身结缔组织病变。,第二阶段（公元18世纪-现在）：,病理学家Klemperper总结了自己对系统性红斑狼疮和硬皮病的经验以及Klinge的研究成果，认为这些疾病是全身胶原系统遭受损害的结果。他于1942年提出了“胶原病”的概念。 由于风湿病的病变并不局限于胶原组织，1952年Ehrich建议更名为“结缔组织病”，这一病名曾被临床学家和基础学家广为应用，然而结缔组织
4、病并不能包含“风湿病”的全部，所以当今临床学家多主张使用“风湿病”这一名称。,近60年,由于生物化学、免疫学、免疫组织化学及分子生物学的快速进展，风湿病的研究领域也大为扩大和深入。类风湿因子（1940）、狼疮细胞（1948）、抗核抗体（1950）等自身抗体的检出以及泼尼松及其它免疫抑制剂应用于临床治疗（1950）并将“自身免疫反应”这一概念引入一部分风湿病（原结缔组织病）的发病机理中，故目前也称结缔组织病为自身免疫病。 一系列重大进展使风湿病学有了飞跃发展，使“风湿病”的研究进入到免疫学和分子生物学的崭新阶段。,二、概念,风湿性疾病（风湿病）是泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、肌腱、滑囊
5、、筋膜、神经等的一组疾病。其病因可以是感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退行性、地理环境性、遗传性、肿瘤性等。,风湿病的中西医定义,风湿性疾病分类 美国第十版风湿性疾病概要（1993）分类 (Arth Rheum 26:1029-1032,ACR 1993),、弥漫性结缔组织病 、与脊柱炎相关的关节炎 、骨性关节炎、感染所致风湿性综合症 、伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌疾病 、肿瘤 、神经血管疾病 、骨及软骨疾病 、关节外疾病 、其他有关节表现的疾病,三、疾病特点,引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下： 1.属自身免疫病，曾称胶原病 （1）病原体，沙门菌、志贺菌、耶森菌入侵HLA-
6、B27阳性者后不仅引发感染，同时因这类细菌和人基因HLA-B27间有非常密切的相关性，它们通过相同的氨基酸序列而出现分子模拟交叉反应而引起脊柱关节病。又如EB病毒、腺病毒有抑制细胞凋亡产物的清除，可以诱发自身免疫反应。,三、疾病特点,（2）遗传基础，通过流行病学可以证明许多常见的风湿病，如强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等均有不同程度的遗传倾向性。基因分子水平的研究，也说明这些疾病与HLA及HLA以外的多个基因相关。这些相关的易感基因调控了免疫反应并可能引起发病及影响疾病的严重性。,三、疾病特点,（3）隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原。 （4）性别。 （5）其他，如超抗原等。,
7、2以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。 3病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。 4同一疾病，在不同患者的临床谱和预后差异甚大。 5对糖皮质激素的治疗有一定反应。 6. 疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系统，只有早期诊断，并进行合理治疗才能使患者得到良好的预后。,风湿性疾病的临床特点,与感染关联 (直接、间接) 与遗传关联 病程 (D) 异质性疾病 (诊断治疗不能千篇一律) 侵犯多器官、多系统(多学科配合),Discomfort Disability Dollar lost Death Drug reaction,风湿病的病理改变,OA -关节软骨变性 SSc -皮下纤维组织增生 R
8、A -滑膜炎 AS -附着点炎 SS -外分泌腺炎 SLE -小血管炎,四、发病机制：,自身免疫性是结缔组织病的发病基础。自身免疫性是指淋巴细胞丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以至于淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。 其发病机制可能与淋巴细胞活化有关。淋巴细胞通过胸腺选择后而进入周围淋巴器官（淋巴结、脾），T细胞的活化不仅依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞（APC）所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体而导致疾病。,五、病理：
9、,风湿病的病理改变有炎症性病变及非炎症性病变，不同的疾病其病变出现在不同靶组织（受损最突出的部位）。由此而构成特异的临床症状。炎症性反应除痛风性关节炎是因尿酸炎结晶所导致外，其余的大部分是因免疫反应引起，后者表现为局部组织出现大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。血管病变是风湿病的另一常见的共同病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚、管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛损害和临床表现于此有关。,六、病史采集和体格检查：,风湿病是一个涉及多个学科、多个系统的疾病，其正确的诊断有赖于正确的病史采集和全身包括关节和脊柱的体格检查。因为风湿病可以分为以关节损害为主的关节病包
10、括RA、OA等，另一类是不限于关节的多脏器损害的系统性疾病包括SLE、血管炎病、pSS等。详细询问关节病起病方式、受累部位、数目、疼痛的性质与程度、功能状况及其演变，同时了解关节以外的系统受累情况也是必不可少的病史内容。体格检查则除一般内科体格检查外，必须作肌肉、关节、脊柱的检测，包括肌力，关节肿胀及压痛部位、程度、关节畸形，关节脊柱功能，晨僵等。总之全面病史和体格检查是必要的，将有助于临床医师对风湿病患者作出初步诊断并指导进一步辅助检测的方向。,查体的目的,1. 确定病变部位 2. 确定功能障碍程度 3. 确定变形程度 4. 确定病变部位有没有发炎 5. 确诊病因,1. 估计病的活动程度 2
11、. 估计治疗的有效程度,关节检查应遵从两个步骤,1. 用不到一分钟的时间完成的快速筛查 2. 一旦确定病变部位，即开始诊断性检查，也常在一分钟内完成 大多数诊断性查体的敏感性和特异性均超过70% 体格检查的准确性与检查的医师密切相关,关节筛查的原则,1. 正常的关节应能完成正常的活动范围 2. 正常的关节应能完成赋予它的功能活动，如，足应完成的功能便是步行,关节的快速筛查目标,髋 足 踝 膝 脊柱 手 腕 肘 肩,以下是快速筛查方法,请坐在椅上的病人不用手的帮助 自已站起来,髋 膝 踝 足,请病人走几步,踝 足跟 前足,请病人踮着脚尖: 前足,请病人用脚跟站立:脚跟及踝,蹲坐: 髋和膝,前俯腰
12、: 腰椎,向上仰: 颈椎,张合相手: 指关节,把手腕前弯后弯: 腕关节,把肘伸直和弯起: 肘关节,http:/ =Elbow%20(Hinge%20Joint):%20Flexion,%20Extension,%20and%20Hyperextension,肩关节三个动作,这样在一分钟内便完成了筛查体检 :辨认出有毛病的位置,下一步是检查受损部位,按解剖的结构 逐结构检查 对每结构的检查都有规范方法 每一方法的可靠性亦有研究数据,肩部回旋肌群破裂,Empty can test:冈上肌乏力,检查过几次便能如庖丁解牛 识别无遗了,有两三种典型风湿病 是非做体检不可的,RA: 治疗RA需用打分数值来
13、估计病人用药后的变化程度,如何用数值评分来测定疾病活动程度?,1. 医生的主观具体感觉 (0-10分) 2. DAS28: 触痛关节数(28) + 肿胀关节数(28) + 患者对健康状况的总体评价 + 血沉0.566! (TJC28) + 0.286! (SJC28) + 0.706ln(ESR) + 0.0146(GH) 3. cDAI =患者整体评价+医师整体评价+肿胀关节数+触痛关节数 4. SDAI = CDAI + CRP (mg/dl),C. Gauioux-Viala et al Joint Bone Spine June 14, 2011,我的建议: cDAI,1. 患者整体评
14、价 (0-10) 2. 肿胀关节数 (0-28) 3. 触痛关节数 (0-28) 4. 医生整体评价 (0-10),如果时间不足，我建议,1. 患者整体评价(0-10) 2.只做双手肿胀关节数 (0-22) 3. 医师整体评价 (0-10),检查 PIP 方法,有两三种典型风湿病 是非做体检不可的,痛风: 脚大踇趾痛+红+肿+压痛 诊断的精确度: 敏感性和特异性均 95%,有两三种典型风湿病 是非做体检不可的: 后脚肿,关节 骨骼 筋腱 水肿,是否是关节痛 性别 年龄 起病形式 受累关节数目 受累关节部位,演变(影响因素、预后） 伴随表现 晨僵 家族史 非关节原因 辅助检查,蝶形红斑-红斑狼疮
15、） 银屑疹-银屑病关节炎 眶周水肿或眼睑发红-皮肌炎 皮肤绷紧变硬-硬皮病 昼隐夜现的充血疹- 成人Still病,根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法),0级：无疼痛。 级：压迫时病人诉疼痛。 级：压迫时病人不仅诉疼痛，而且有畏惧表情或缩回该关节。级：病人拒绝医生作压痛检查。,压痛分级标准,0级：无疼痛。 级：压迫时病人诉疼痛。 级：压迫时病人不仅诉疼痛，而且有畏惧表情或缩回该关节。级：病人拒绝医生作压痛检查。,关节肿胀分级标准,0级：关节无肿胀。级：关节肿胀，但尚未超过关节附近骨突出部。级：关节肿胀比较明显，肿胀处与骨突出部相平，因此，关节周围的软组织凹陷消失。级：关节高度肿胀,肿胀处已高于附
16、近的骨突出部。,关节活动障碍分级标准,0级：关节活动正常。 级：关节活动受限1/5。 级：关节活动受限2/5。 级：关节活动受限3/5。 级：关节活动受限4/5或强直固定。,整体功能分级标准（ARA）,级：完全胜任每天的任何活动级：能从事正常活动，但有关节活动受限及疼痛级：只能自理生活或从事极少数职业性活动级：卧床不起或坐轮椅，不能自理生活,晨僵分级标准,0级：无晨僵 级：晨僵时间在1小时以内 级：晨僵时间12小时 级：晨僵时间大于2小时。,根据患者肌肉力量的情况可将肌肉萎缩患者的肌力分为6级：,0 级 完全瘫痪，最严重的一种，不能做任何简单的动作1 级 完全瘫痪，肢体运动时，可见有轻微的肌肉
17、萎缩，但肢体不能移动2 级 肢体能在床上平行移动，但不能抬离床面3 级 肢体可以克服地心吸引力，能抬离桌面4 级 肢体能做对抗外界阻力的运动5 级 肌力正常，行动自如,常见关节炎的特点,常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现,此征由Gottron首先描述。被认为是DM的特异性皮疹。皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。,SLE,狼疮发,光过敏,猖獗龋齿,干燥综合征,WEGENER肉芽肿（鞍鼻）,硬皮病（面具样面容：口唇变薄、鼻端变尖、口周放射性沟纹）,硬皮病指端缺血溃疡,皮肌炎（颈部V型充血）,皮肌炎（向阳性紫红斑：眶
18、周水肿伴暗紫红色皮疹）,白塞病外阴溃疡,类风湿关节炎,痛风石,痛风石,强直性脊柱炎,强直性脊柱炎,类风湿关节炎与各个风湿病的鉴别诊断：,1.骨关节炎又称退行性骨关节病，发病年龄 多在40岁以上,主要累及膝、脊柱等负重关节，活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液,手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎。尤其在远端指间关节出现赫波登结节（Heberden）和近端指关节出现布夏尔结节（Bouchard）时易被视为滑膜炎，骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性，X线片示关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，关节边缘呈唇样增生或骨赘形成，无侵蚀性病变。,2.强直性脊柱炎的特点是绝大多数为男性发病，
19、发病年龄多在16-30岁的青壮年，与遗传基因有关，同一家族有较高发病率，HLA-B27()，RF(-)，类风湿结节少见，主要侵犯骶髂关节及脊柱，四肢大关节也可发病，易导致关节骨性强直，椎间韧带钙化，脊柱X线片呈竹节状改变，手和足关节极少受累，如果四肢关节受累，半数以上为非对称性，而且多为下肢关节，属良性自限性疾病。,3.银屑病性关节炎通常起病隐袭，疼痛常比类风湿关节炎轻，偶呈急性痛风样起病，17%患者先发生关节炎，平均经7.4年后才出现银屑病。以下的特点常提示银屑病关节炎无原发性骨关节炎的远端指间关节受累，关节受累不对称无RF和皮下结节。屈肌腱鞘炎和腊肠指（趾）.银屑病家族史.明显的指甲顶针样
20、小坑或指甲营养不良.中轴关节X线片有以下或更多表现,骶髂关节炎,韧带骨赘,椎旁骨赘. 外周关节X线示无明显骨质疏松的侵蚀性关节炎.特别是远指关节的侵蚀性破坏, 表现为末端指节基底部的增宽和近端指节远端的溶解(形成特征性的“笔帽征”)。 HLA-B27()，ESR增快。,4.痛风早期易与类风湿关节炎相混淆,痛风多见于男性,偶可见于绝经期女性.常呈反复发作,发作间歇可完全正常,好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节,也可侵犯膝、踝、肘、腕及手指等关节，发作时多急骤起病，数小时内出现红、肿、热、痛，疼痛剧烈时不能触，高尿酸血症，尿酸结晶沉积于关节附近或皮下及耳廓等部位形成痛风石，结石逐渐增大，致使局部畸
21、形及骨质破坏，血尿酸常在357umol/L以上，RF(-)，约10%到15%的患者肾结石症状发生在关节炎之前，X线片特征性的表现是骨质呈凿孔样缺损。,5.干燥综合症患者除口干、眼干外，很多还会出现关节痛，但出现关节炎的很少，仅占10%左右，多无滑膜增生肥厚，可有晨僵，但时间不如类风湿关节炎病人长，多数关节痛呈自限性，可反复出现，受累关节通常是大关节，多不对称，有时也可累及较小的关节，一般不造成永久性的关节损伤，很少引起关节间隙狭窄及骨质的侵蚀、破坏，多数患者有龋齿或牙齿脱落（猖獗龋齿），腮腺肿大，高球蛋白血症，抗SSA(+),抗SSB(+)。少数还会出现远端肾小管酸中毒，低钾软瘫，肺间质纤维化
22、及白细胞减少。,6.系统性红斑狼疮的关节表现，与类风湿关节炎相似，早期出现手部关节炎时，难与类风湿关节炎相鉴别，但X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变，软组织和肌肉炎症可导致肌腱移位而产生尺侧偏移，患者多为女性，有面部红斑及内脏损害（有心、肾、肺、脑等多脏器损害）。多数有肾损害，出现蛋白尿，雷诺现象常见，而皮下结节罕见，血清抗DAN抗体显著增高，Sm抗体（），有狼疮细胞。,7.系统性硬化症好发于20-50岁女性，早期水肿阶段表现的对称性手僵硬，指、膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀易与类风湿关节炎混淆。该病起病隐匿，常有雷诺现象，常累及双侧手指或足趾，皮肤病变一般先见于双侧手指及面部，
23、然后向躯干蔓延，对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚、紧硬、不易提起，晚期由于皮肤和腱鞘纤维化，发生挛缩而使关节僵硬固定在畸形位置，主要见于指间关节但大关节也可发生，皮肤硬化呈苦笑状面容，60%RF(+).70%ANA(+).抗SCl-70(+).抗着丝点抗体（），X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变。,8.混合结缔组织病患者具有弥漫性系统性硬化症、系统性红斑狼疮、皮肌炎或多发性肌炎等病的混合表现，包括雷诺氏现象，面手非凹陷性水肿，手指呈腊肠状肿胀，发热，非破坏性多关节炎，肌无力或肌痛等症状，ANA和RNP抗体均可呈高滴度阳性。,（一）实验室检查,1. 一般性检测：对风湿病的确诊很有帮助。常规血象
24、、尿液、肝肾功能检查是必须的，它有助于病情分析，如溶血性贫血、血小板减少、白细胞数量变化、蛋白尿都可能与弥漫性结缔组织病有关。而肝肾功能又可为用药后可能出现的损害和比较打下基础。,2.关节腔穿刺（滑液检查） 关节镜（滑膜活检） 肾活检 病理检查：唇腺 、肌肉 、 滑膜 、血管、 皮肤、皮下结节等,3.自身抗体的检测：对风湿病的诊断和鉴别诊断，尤其是弥漫性结结缔组织病的早期诊断是至为重要的。现应用于风湿病学临床的自身抗体谱有：,ANA的类型及意义,抗核蛋白抗体核蛋白抗原（DNP）由DNA和组蛋白组成。由于DNP抗原存在不溶性和可溶性两个部分，可分别产生相应的抗体。不溶性DNP抗体通常不完全被DN
25、A和组蛋白所吸收，它是形成狼疮细胞的因子；可溶性抗原存在于各种关节炎病人的滑膜液中，其相应抗体也出现于RA病人的滑膜液中。 抗DNA抗体可以分为两大类：抗天然DNA（nDNA）抗体，或称抗双链DNA（dsDNA）抗体；抗变性DNA抗体，或称抗单链DNA（ssDNA）抗体。抗dsDNA抗体对SLE有较高的特异性，7090的活动期SLE病人该抗体阳性，效价较高，并与病情有关。抗ssDNA抗体可见于多种疾病中，特异性较差。,早期类风湿系列,抗角蛋白抗体谱：是一组不同于RF而对RA有较高特异性的自身抗体。抗核周因子（APF）、抗角蛋白（AKA）的靶抗原为细胞骨架的基质蛋白，即聚角蛋白微丝蛋白（fila
26、ggrin），其抗体AFA与APF、AKA均可以出现在RA的早期。环瓜氨酸多肽（CCP）段是聚角蛋白微丝蛋白的主要抗原，以人工合成的CCP所测到的抗CCP抗体在RA有较AFA更好的敏感性和特异性。自身抗体对CTD的早期诊断极有价值，但其敏感性、特异性有一定范围，而且检测的技术也可引起假阳性或假阴性结果。因此临床的判断仍是诊断的基础。,类风湿因子（rheumatoid factor，RF）：见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、亚急性细菌性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF的特异
27、性较差，对RA诊断有局限性，但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活动性。,（3）补体：测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应的判定。CH50的降低提示免疫反应引起的或遗传性个别补体成分缺乏或低下。在SLE时CH50的降低往往伴有C3或C4的低下。除SLE外，其他CTD出现补体水平降低者少。,（二）影像学,影像学在风湿病学中是一个重要的辅助检测手段。影像学包括X线平片、数码X线相、CT、MRI等。它们有助于各种关节脊柱病的诊断、鉴别诊断、疾病严重性分期、药物疗效的判断等。,1. X线平片：是一个很普及的技术，在关节病变中应用经验丰富，其缺点是
28、较小的关节破坏病灶不易发现，对关节周围软组织除肿胀和钙化点外很难发现其他病变。因此X线平片对早期的关节炎不敏感。对肢体结构（如手、足）摄X线平片只需较低放射剂量，故即使多次也较安全 2. 数码X线相：此为有前途但昂贵的新影像技术。优点是通过电子数码来成像，调整影像清晰，并可通过互联网传送到远处，在电脑储存。,1. X线平片：是一个很普及的技术，在关节病变中应用经验丰富，其缺点是较小的关节破坏病灶不易发现，对关节周围软组织除肿胀和钙化点外很难发现其他病变。因此X线平片对早期的关节炎不敏感。对肢体结构（如手、足）摄X线平片只需较低放射剂量，故即使多次也较安全 2. 数码X线相：此为有前途但昂贵的新
29、影像技术。优点是通过电子数码来成像，调整影像清晰，并可通过互联网传送到远处，在电脑储存。,3. 电子计算机体层显像（CT）：用于检测有多层组织重叠的病变部位，如骶髂关节、股骨头坏死、胸锁关节、退行性椎间盘病变等。其敏感度较骶髂关节X线平片为高，因此病变必须通过慎重考虑并结合临床方能肯定。脑CT亦用于SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺CT则用来发现合并于结缔组织病早期尚可治疗的肺间质病变和较晚期的肺间质纤维化。,4. 磁共振显像（MRI）：对脑病、脊髓炎、关节炎、骨坏死、软组织脓肿、肌肉外伤、肌炎急性期均有帮助，只是价格昂贵。 5. 血管造影：对疑有血管炎病者有帮助，在结节性多动脉炎、大动脉炎
30、时血管造影可以明确诊断和病变范围。但它属创伤性检查，故临床应用有一定限制性。,类风湿关节炎骨侵蚀,强直性脊柱炎,强直性脊柱炎,强直性脊柱炎,强直性脊柱炎,银屑病关节炎“笔帽样”改变,骨关节病,痛风,病因及发病机理不完全清楚,缺乏特异性治疗措施 有些疾病可治愈,如感染性关节炎 有些疾病根本谈不上治愈 即使缓解也缺乏国际共识标准,八、西医治疗,风湿病治疗原则 早期诊断（至为关键） 强调治疗战略（病人教育、多学科配合、功能锻炼） 耐受性(D) 个体化原则(魔术师)(CTX、PRED),八、西医治疗,风湿病治疗 特异性治疗:如抗生素用于感染性关节炎 缓解性或改善病情治疗 对症治疗 预防治疗,八、西医治
31、疗,风湿病药物治疗 经治疗症状缓解，不等于根治 近期有效，不等于远期有效 DMARDs可以缓解进展，但不能治愈原则上终生用药,后期维持直至最后停药,八、西医治疗,各个风湿病一旦诊断明确应早期开始相应治疗。治疗措施包括教育、物理治疗、矫形、锻炼、药物、手术等。 风湿性疾病治疗目的是改善症状和改变病情，阻抑进展。 药物治疗主要包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、改变病情抗风湿药。另有些辅助治疗可应用于某些病况。,八、西医治疗,各个风湿病一旦诊断明确应早期开始相应治疗。治疗措施包括教育、物理治疗、矫形、锻炼、药物、手术等。 风湿性疾病治疗目的是改善症状和改变病情，阻抑进展。 药物治疗主要包括非甾体抗炎药、
32、糖皮质激素、改变病情抗风湿药。另有些辅助治疗可应用于某些病况。,八、西医治疗,风湿病的治疗: (1),强调早期治疗。治疗的目的是控制病变发展，保持关节功能、改善生活质量。 一、一般治疗患者教育饮食治疗功能锻炼,风湿病的治疗: (2),二、药物治疗：1、非甾体类抗炎药（对症治疗） 2、慢作用药（改善病情药）3、免疫抑制剂4 糖皮质激素5、生物制剂,三、特殊治疗1、血浆置换疗法2、康复治疗3、外科手术治疗4、免疫重建5、基因治疗,风湿病的治疗: (3),（一）非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）：临床应用广泛，用作改善风湿病的各类关节
33、肿痛的对症药物。它不能控制原发病的病情进展。NSAID历经百余年发展后，现已有数十种化学结构不同的制剂。作用机制 抑制环氧化酶减少花生四烯酸转变为前列腺素、前列环素、血栓素等炎性介质而能减轻、消除关节炎症。,NSAIDs药物,甲酸类 乙酰水杨酸 （阿司匹林） 乙酸类 吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸、 阿西美辛 丙酸类 布洛芬、萘普生 苯乙酸类 双氯芬酸（双氯灭痛） 昔康类 吡罗昔康（炎痛喜康） 非酸类 尼美舒利 环氧化酶-2特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布,NSAIDs 环氧化酶分类法,COX-1特异性抑制剂：小剂量阿司匹林 COX非特异性抑制剂：吲哚美辛、布洛芬、萘普生及双氯芬酸钠 COX2倾向
34、性抑制剂：又称选择性抑制剂：萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸 COX-2特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布,NSAIDs：依抗炎、镇痛强度和药代动力学不同，计量用法各异，其副反应主要有胃肠刺激与间质性肾损害。 NSAIDs至少服两周方能判断其疗效，同时服两种非甾体类抗炎药疗效并不协同而副反应会增加。,现知，各类NSAID的镇痛抗炎机制相同，即抑制组织细胞产生环氧酶（COX），减少由COX介导产生的炎症介质-前列腺素。20世纪90年代COX被发现有两种同工酶，即COX-1和COX-2。 在生理情况下，COX-1和COX-2可以同时表达于人体肾、脑、卵巢等组织。COX-1主要表达于胃粘膜，血小板仅有CO
35、X-1。COX-2产生的前列腺素主要见于炎症部位，导致该组织的炎症性反应，产生肿、痛、热。 在动物实验中COX-2具有炎症后组织修复的作用。据此，因NSAID兼有抑制COX-1和COX-2的作用，抑制COX-2达到抗炎镇痛的疗效，抑制COX-1后出现胃肠道不良反应，服NSAID者临床胃肠道不良反应达30%60%，有的甚至出现溃疡、出血、穿孔。肾的COX-1受抑后出现浮肿、电解质紊乱、血压升高，严重者出现可逆性肾功能不全。,为减少NSAID胃肠不良反应，20世纪末相继合成多种不同程度的选择性抑制COX-2的NSAID，如美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布等。选择性COX-2抑制剂的疗效与传统NSAID
36、（布洛芬、双氯酚酸、萘普生等）相似，对肾的不良反应与传统NSAID相似，但减少了胃肠道反应。因高度选择性COX-2抑制剂如罗非昔布、塞来昔布、伐地昔布对COX-1产生的血栓素无抑制作用，故对它可能有血栓形成的不良反应提出疑虑，对此相关学者都在谨慎地进行观察和研究。,（二）糖皮质激素（简称激素）：是许多结缔组织病的一线药物但非根治药物。它有很强而快速的抗炎作用，通过受体发挥作用，其受体一个是位于中枢神经，以调节本激素的昼夜活性规律，另一是位于体内各种细胞，具有抗炎和调节代谢的作用。当激素与胞浆内受体结合成受体复合物时，它进入细胞核内与染色质相结合，改变该细胞合成的蛋白性能，如抑制核周因子（NF-
37、kB），减少致炎症细胞因子。,激素在风湿病领域的用药原则激素是以系统损害为主的自身免疫病的基础用药 用于以关节损害为主的自身免疫病的过渡治疗 非免疫性的风湿病不主张应用激素,糖皮质激素的使用指南选用何种激素 合适的激素剂量 合适的激素给药方式、时间 围手术期用药,选用何种激素短效激素(可的松):对HPA影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗 中效激素(泼尼松):适合自身免疫性疾病的治疗 长效激素(地塞米松):作用强,对HPA影响大,适合短期应用,如何口服泼尼松?夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷,就不会产生8时的高峰 每日三次口服会严重扰乱生理激素分泌规律,长期用药损害HPA轴,激素对
38、免疫系统的作用有抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。说明激素以抑制细胞免疫作用为主。 激素虽是一个强劲的抗炎药，在CTD中应用广泛，但有较多的不良反应，尤其对长期服用者。不良反应有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、撤药反跳、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时须掌握适应证和药物剂量，同时监测其不良反应。,肾上腺皮质激素,有抗炎和免疫抑制作用。使用激素的原则： 1、需用大量时（ 如狼疮脑病）应毫不犹豫使用 但要先除外感染。 2、不需用大量时，尽量用小量。如作为RA慢作用药尚未起效前的过渡措施，或非甾类抗炎药疗
39、效不满意时的短期措施。 3、能短期使用者尽量不长期使用。 4、需长期使用者，从一开始就确立方案，以后渐减量至维持量。,激素的制剂众多，目前用的半衰期短的有可的松、氢化可的松，半衰期中度的有泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等，半衰期长的有地塞米松等。除地塞米松外，其余糖皮质激素通过胎盘时可被灭活。 半衰期短：可的松、氢化可的松。 半衰期中度：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。 半衰期长：地塞米松、得宝松。,（三）改变病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drug，DMARD）：1. 是指可以防止和延缓RA关节骨结构破坏的药物，是一组有不同化学结构的药物或生物制剂，其特
40、点是起效慢，停药后作用的消失亦慢，故曾被称为慢作用抗风湿药。现纳入该组的生物制剂起效迅速，故称为慢作用药已不妥。,2. 这组药物借其抑制淋巴细胞作用（抗疟药例外）而达到缓解RA或其他CTD的病情，但不能消除低度的免疫炎症反应，因此非根治药物。 3. 除原有的DMARD外，近年来上市的生物制剂如TNF-和IL-1拮抗剂，生物制剂有特异性“靶”拮抗作用，可以阻断免疫反应中某个环节而起效。应用生物制剂的顾虑是： （1）价格昂贵，不宜普遍应用； （2）缺乏长期应用后出现不良反应情况的调查、总结。,DMARDs应用原则,老药新用 早期联合应用，持续治疗,甲氨喋呤（MTX） 7.5mg/周 柳氮磺胺吡啶（
41、SSZ） 2-3g/日 羟氯喹（HCQ） 0.4/日 爱若华（Lef） 10-20mg/日 青霉胺（Pen） 0.5-0.75/日 金诺芬（瑞得） 6mg/日 环胞霉素A（CysA） 50-100mg/日 帕夫林 1.8 g/日,病情缓解药（DMARDs）或 慢作用抗风湿药（SAARDs）（1）,1、氯喹：250mg 1-2次/日羟化氯喹： 200mg-400mg 1次/日2、青霉胺：125mg 1-2次/日渐增加至750mg/日,病情缓解药（DMARDs）或 慢作用抗风湿药（SAARDs）（2）,3、金制剂 常用口服制剂金诺芬（商品名:瑞 得）为烷磷化氢金烃基化合物，3mg、bid不良反应少
42、。 4、柳氮磺胺吡啶（SASP） 每日05g开始，至日服00g，连用6月无效则应换药。,细胞毒药物,1.甲氨喋呤（MTX），抑制细胞内二氢叶酸还原酶兼有抗炎作用，可口服或静注，每周520mg，疗程至少半年，主要副作用肝损害和骨髓抑制。2.环磷酰胺（CTX），日服100mg或间日静注200mg，重者可用0g静脉冲击，3-4周一次，不良反应有骨髓抑制、胃肠反应，大剂量时应多饮水以防出血性膀胱炎。3.雷公藤、硫唑嘌呤和环孢菌素A等。,治疗风湿病的常用生物制剂：,（四）辅助性治疗 丙种球蛋白、血浆置换、血浆免疫吸附等，有一定疗效。因价格昂贵又不能脱离上述3种主要药物，故可用于有一定指征的风湿病患者。除
43、上述药物外，必需重视对风湿病患者及其家属的有关教育，解除他们的心理障碍，进行康复训练等。,（五）植物药历史上曾用过奎宁麻黄素洋地黄 雷公藤 青风藤 白芍总甙,重视抗抑郁治疗“不死的癌症” “终生监禁” “判死刑”,抑郁症,风湿病治疗展望,针对不同环节,抗原 MHC TCR T细胞亚群IL,T细胞免疫 TCR多肽免疫 口服抗原产生耐受性 单克隆抗体 细胞因子,基因治疗 生物治疗 干细胞移植,（一）系统性红斑狼疮（SLE）,是一种累及全身多个器官或系统的自身免疫病，病程迁延反复、轻重不一、临床表现错综复杂，不及时诊治死亡率高,病因和发病机制（1）,发病可能在遗传、性激素、环境等多种内外因素作用下，
44、机体丧失了正常的免疫耐受，致淋巴细胞不能正确识别自身组织，从而产生自身免疫反应。突出表现为B细胞高度活化，产生许多针对自身组织包括细胞核及各种核成分、细胞膜、细胞浆和各种组织成分的自身抗体，其中尤以抗核抗体（ANA）甚为重要。,病因和发病机制（2）,ANA中的抗双链DNA抗体与肾小球DNA结合后形成免疫复合物，固定并活化补体，释放趋化因子吸引中性粒细胞，后者脱颗粒释放炎性介质而导致肾小球肾炎。免疫复合物也可沉积在各个器官血管壁，引起血管炎导致该器官的损伤。,SLE临床表现（1）,一般情况 青年女性多见，育龄妇女占病人的90%左右，男女之比1：910。临床表现复杂多样，病程迁延，反复发作，起病为
45、爆发性、急性或隐匿性；可仅有单一器官受累。发病诱发因素有日晒、感染、妊娠、分娩、药物、手术等。多数有发热、乏力、消瘦等全身症状。,SLE临床表现（2）,皮肤与粘膜 80%左右有皮肤病损，见于暴露部位，对称性皮疹，典型性皮疹为蝶形红斑，其他有盘状红斑，手掌有大小鱼际、指端及甲周红斑，下肢网状青斑，口腔溃疡、脱发、或雷诺现象。,SLE临床表现（3）,关节与肌肉 90%有关节受累，呈关节痛，部分伴关节炎。常见部位近端指间关节、腕、足、膝、踝等，对称分布，无骨质破坏与畸形。长期用糖皮质激素者5%8%发生股骨头或肱骨头无菌坏死。半数病例有肌痛，有时出现肌炎。,SLE临床表现（4）,浆膜 ：1/3病例有单
46、或双侧渗出性胸膜炎、心包炎、少数有腹膜炎。 肾： 约半数有狼疮性肾炎，表现多种形式。 其他 ： 少数病例有心、肺、消化道与神经系统受累；周围血象可见白细胞减少，少数有自身性免疫性溶血性贫血。,SLE免疫学检查（1）,抗核抗体谱 1 ANA 95%（+）。 2 抗双链DNA抗体60%（+），特异性强，且与病情活动有关。 3 抗Sm抗体是SLE的标记性抗体，30%（+）。 4 其他 抗RNP、抗SS-A（RO）、抗SS-B（LA）、抗组蛋白抗体等均可见于SLE。,SLE免疫学检查（2）,补体 ：CH50 C3水平降低 皮肤病理免疫活检 表皮与真皮连接处有免疫球蛋白IgG或（IgM）或补体沉着，自暴
47、露部位的正常皮肤取材检查的特异性高。,SLE诊断标准,美国风湿病学会1982年修订的SLE分类标准，符合下列4条以上者考虑SLE：1、蝶形红斑；2、盘状红斑；3、光过敏；4、口腔溃疡；5、非畸形关节炎或关节痛；6、浆膜炎（胸膜炎、心包炎）；7、肾炎（蛋白尿或血尿或管型尿）；8、神经系统损害（抽搐或精神症状）；9、血液学异常； 10、狼疮细胞或抗双链DNA抗体或抗Sm抗体阳性； 11、抗核抗体阳性；,SLE的治疗,一般原则 ：急性期积极用药治疗，尽快控制病情；缓解期调整用药，使其保持缓解全部病程中随时注意并发症，对病人及家属教育甚为重要。,SLE的药物治疗,依病情轻重、疾病活动度、受累器官而定1
48、、非甾体抗炎药 2、抗疟药 3、 糖皮质激素 4、免疫抑制剂 5、血浆置换疗法 6、其他,SLE的药物治疗,1 非甾体抗炎药 用于发热、关节肌肉酸痛、关节炎、浆膜炎而无明显内脏或血液病变的轻症患者；慎用于肾炎，因可使肾功恶化。 2 抗疟药 用于有皮疹、光过敏及关节痛者，是治疗盘状狼疮的主药。日服磷酸氯喹250500mg，或羟氯喹200400mg，注意眼部副作用（视网膜退行性病）。,SLE的药物治疗,3 糖皮质激素 为目前治疗SLE的主药，常服量1mg/kg/日。一般治疗46周，病情好转后渐减，至1015mg/日后可长期用以维持病情稳定。甲基泼尼松龙0g/日静脉冲击治疗，连续三天，用于有严重中枢神经系统损害和病情突然恶化的狼疮性肾炎。注意高血压、心率失常、感染、高血糖等副作用。,SLE的药物治疗,4 免疫抑制剂 常用环磷酰胺（CTX）12mg/kg/日，口服，也可0510g/m2体表面积，34周1次静滴冲击；CTX冲击治疗是稳定肾功能、防止肾纤维化和肾功能衰竭十分有效的方法。 其次有硫唑嘌呤、甲氨喋呤（MTX）、长春新碱（VCR）等。 应注意其毒副作用，定期复查血象与肝肾功能。 国产雷公藤多甙对狼疮肾炎也有一定效果。,SLE的药物治疗,血浆置换疗法 配合泼尼松及CTX治疗，短期进行血浆置换以清除体内可溶性免疫复合物、抗基底膜抗体和其他免疫活性物质，效果显著，已受到广泛重视。,
