1、,术前评估与准备,常州市中医医院麻醉科 许旭东,三级甲等中医院 重点专科：国家级2个，省级4个，市级6个 年开展麻醉10000例 麻醉科研究方向：老年患者的麻醉处理和并发症防治；多模式镇痛；神经阻滞；中西医结合疼痛治疗。,常州市中医医院简介,8/18/2019,术前评估与准备的几个方面,患者病情,手 术麻 醉,术前评估与准备目的,降低手术死亡率术前优化患者的健康状况 提高生存质量 制定最恰当的围术期管理实施方案 尽快恢复功能改善围术期及远期预后 降低围术期费用,调整风险的机会,术前评估与准备 提供一个机会,比如：降低心动过速患者的心率降低斑块紧张性控制高血压围术期戒烟强化营养增强免疫力减轻血管
2、炎症训练增强患者的耐力/体能 ,术前评估与准备 ASA评分,术前评估与准备 呼吸系统,术后肺部并发症危险因素,慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行胸腹部手术 PaO245mmHg 吸烟史 哮喘史，支气管肺部并发症 肺活量60%，通气储备70%，(FEV1.0/FVC%)60%或50%FVC15ml/kg MVV小于预计值30%，手术禁忌,术前需行肺功能测定,术前评估与准备 呼吸系统,年龄70岁 病态肥胖 胸外科手术 上腹部手术 吸烟、咳嗽史 任何肺部疾病,屏气试验平静呼吸后屏气时间5秒，阻塞性通气功能障碍。 吹火柴试验火柴点燃举于距病人口部15cm处，让病人吹灭，如不能被吹灭，可以估计病人的F
3、EV1.0/FVC%60，第1秒用力肺活量1.6L，最大通气量50L。,术前评估与准备 呼吸系统,简单肺功能试验,择期手术呼吸系统控制标准,呼吸衰竭：尽力改善肺功能。 急性上呼吸道感染：易并发肺炎、肺不张、支气管痉挛，治疗一周好转后进行，限期手术尽量在区域阻滞内进行。 支气管痉挛发作期：不宜手术，予治疗后进行。,术前评估与准备 呼吸系统,停止吸烟降低碳氧血红蛋白 清除气道分泌物雾化和物理治疗 治疗支气管痉挛气雾剂，激素 提高患者运动能力和耐力教育和指导有效咳嗽,术前评估与准备 呼吸系统,常规改善肺功能的措施,术前评估与准备 循环系统,主要 充血性心衰 不稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死（6个月）
4、高血压 心律失常 曾接受过心脏手术,危险因素,次要 糖尿病 吸烟 高脂血症 肥胖 高龄,术前评估与准备 Goldman评分,根据分值分为四级,术前评估与准备 Goldman评分,非心脏手术相关风险,术前评估与准备 循环系统,近期发生的心肌梗死 严重的心力衰竭（如湿啰音、第三心音奔马律、颈静脉怒张） 严重心绞痛（34级） 非窦性心律：房早，室性早搏5次分 慢性肾功能不全 BUN50mg/dl 或血钾3.0mg/dl,术前可纠正,术前评估与准备 循环系统,术前无法改变,衰老 主动脉严重狭窄 急诊手术 心脏扩大 心力衰竭病史 ECG提示的心绞痛（或心绞痛、心肌缺血史） ECG显示ST段改变或者T波低
5、平倒置、异常QRS波形 明显的二尖瓣杂音,术前评估与准备 循环系统,18,不必要的使用升压药 低血压 低体温 红细胞压积过高或过低 手术时间过长,术前评估与准备 循环系统,可以避免和调整的术中因素,未经控制的高血压加剧术中血流动力学波动，后果可能相当严重 关键是看有无重要脏器损害 当血压低于180/110mmHg时，一般不延期手术 充分镇静镇痛：手术前晚或手术日晨应予以口服安定类药物镇静,术前评估与准备 循环系统,高血压,术前评估与准备 循环系统,冠心病病人能否手术,术前评估与准备 循环系统,决策图,增加心肌氧供的途径：保持收缩压、血红蛋白含量、血氧饱和度 目标：减少心肌氧耗、降低心率、室壁张
6、力和心肌收缩力 主要方法 -受体阻滞剂降低心肌收缩力和心率 血管扩张剂降低室壁张力 钙通道阻断剂 阿斯匹林、他汀类药物,术前评估与准备 循环系统,冠心病术前准备,免疫力下降：白细胞、粒细胞功能受损 脑缺血损伤程度的决定性因素 代谢紊乱 血管损伤，特别是冠脉病变 应激反应受损和自主运动神经功能异常 抑制心肌收缩力 手术时机：空腹血糖维持在6.1-7.2mmol/L，最高不超过11.2mmol/L，无酮血症，尿酮体阴性。,术前评估与准备 内分泌系统,糖尿病,1、术前午夜开始禁食水，放一杯橙汁备急用。 2、术晨6点开始静脉输注5%GS，速度125ml/h/70Kg。 3、开始输液后，皮下注射半平日清
7、晨剂量胰岛素。 4、术中继续输注5%GS，速度不小于125ml/h/70Kg。 5、患者回到恢复室后监测血糖浓度，调整治疗方案。,术前评估与准备 内分泌系统,糖尿病术前血糖控制 A计划,术前评估与准备 内分泌系统,糖尿病术前血糖控制 B计划,1、术前晚间测定餐前血糖浓度，备好15ml 50%葡萄糖。 2、静脉输注5%GS，速度为50ml/h/70Kg。 3、输液泵持续泵入正规胰岛素（50U入250mlNS）。 4、输液泵速度：胰岛素（U/h）=血糖浓度（mg/dl）/150。 5、每4小时测一次血糖，控制血糖浓度在100200 mg/dl 。 6、术中输注不含糖的液体。,8/18/2019,最
8、重要防止甲亢危象 药物治疗至症状控制，情绪稳定。 基础代谢率控制在20%范围内； 心率控制正常，80 bpm左右； T3、T4正常？ 体重增加，恢复正常。,术前评估与准备 内分泌系统,甲状腺功能亢进 手术机会,8/18/2019,一般不延迟或取消手术,术前评估与准备 肝功能异常,术前评估,8/18/2019,增加营养 改善凝血功能 纠正低蛋白血症 纠正贫血 消除腹腔积液，改善呼吸功能 术前12d予抗生素治疗 纠正水、电解质平衡紊乱与酸碱失衡。,术前评估与准备 肝功能异常,术前准备,8/18/2019,术前评估与准备 血液系统,红细胞压积,8/18/2019,手术禁忌 最低血小板计数为50109
9、/L 延长时间：PT3秒，APTT10秒 准备 血小板：10U提高36109/L，一般23U/10Kg 新鲜冰冻血浆：包含所有凝血因子 血浆凝血因子制剂：冷沉淀，凝血酶原复合物等,术前评估与准备 血液系统,凝血功能,8/18/2019,慢性的低钠、低钾 钠：130150mmol/L 钾：3.05.7mmol/L 急性的电解质异常，伴有心血管、神经系统症状，即使是轻度的，也需纠正,术前评估与准备 电解质,8/18/2019,热度并不是延期手术的理由，关键是原因 疾病病理变化？ 呼吸道感染的先兆？ 天气和药物关系？ 隐匿性感染灶？ 恶性高热？,术前评估与准备 发热,8/18/2019,抗高血压药持
10、续服用至手术日晨 利尿药持续服用至手术日晨 地高辛持续服用至手术日晨 抗抑郁药、精神病治疗药持续服用至手术日晨 甲状腺用药持续服用至手术日晨 避孕药持续服用至手术日晨 滴眼药持续服用至手术日晨 治疗烧心或反酸药持续服用至手术日晨 麻醉性镇痛药持续服用至手术日晨 抗癫痫药持续服用至手术日晨,术前用药指南,8/18/2019,哮喘用药持续服用至手术日晨 激素（口服或吸入）持续服用至手术日晨 他汀类药物持续服用至手术日晨 阿司匹林通常继续，整形手术和视网膜手术前停7天 COX-2抑制剂持续服用至手术日晨 NSAIDS通常继续，整形手术和视网膜手术前停7天 维生素、铁剂、雌激素手术当日停药 外用药手术
11、当日停药 口服降糖药手术当日停药 万艾可或类似药物术前36小时停用,术前用药指南,8/18/2019,华法林术前停药4天 波立维术前7天停药 草药和非维生素类补品术前7天停用 单胺氧化酶抑制剂术前停药3周,术前用药指南,8/18/2019,（1）成人择期性手术：麻醉前12小时开始禁食，在4小时内禁饮，如末餐进食为脂肪含量很低的食物，亦至少禁食8小时，禁饮2小时。 （2）严重创伤病人、急腹症病人、产妇：由于其胃排空延迟，应按“饱胃”病人对待。 （3）小儿：研究认为，术前2小时进清液并不增加误吸的危险，建议：36个月者禁奶和固体食物6小时，禁饮23小时。36个月者禁食8小时，禁饮23小时,术前评估与准备 禁食时间,患者病情 手术种类：肿瘤？择期OR限期？急诊？时间与创伤？ 麻醉医师水平 硬件和软件条件 手术室利用率 全麻和区域麻醉？ 复合麻醉？,术前评估与准备 麻醉方法,手术是个系统工程,知己知彼，百战不殆患者安全的重要保证麻醉科医生水平的体现问题：麻醉科医生是否需要提前介入术前准备？,术前评估与准备 总结,Thank you,
