1、痢 疾,概说 一、概念,痢疾大便次数增多，腹痛，里急后重，下痢赤白脓血为主症的病证。1.夏秋好发：2.临床特征：三大主症 3.具有传染性丹溪心法：“时疫作痢，一方一家之内，上下传染相似。”三指禅：“风之所过，行于一家，则病一家，行于一境，则病一境。气之所触，染于一人，则病一人，染于一方，则病一方。”,二、沿革,(一)内经中称为“肠澼”病因有指出感外受邪和饮食不节 肠澼指病邪澼积，滞留肠间，便时澼澼有声。(二)难经谓之“大瘕泄”大瘕泄多指痢疾而言，部分指似痢之泄泻。 难经五十七难：“大瘕泄，里急后重， 数至圊而不能便，茎中痛。”,二、沿革,(三)仲景将泄、痢统称为“下利”(四)晋、南北朝方书称“
2、滞下”、“重下”滞下指痢疾排便闭滞不畅，里急后重。重下指痢疾排便时肛门处疼重。(五) 济生方首创“痢疾”病名“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也。”。,三、分类,(一)从排便颜色分赤白痢痢疾排出粪便中挟有血液和粘液。脓血痢痢下全为脓血而无粪便。五色痢痢疾排出粪便有赤、白、青、黑、黄五色。(二)从病程分久痢痢疾发病时间持续二个月以上者。休息痢指时发时止，经久不愈之痢疾。,三、分类,(三)从传染性分疫毒痢指痢疾传染性强而病情严重者，多因疫毒过盛，壅滞肠道，气血受损所致。疰痢指具有传染性而病程较长的慢性久痢。(四)从寒热属性分冷痢因热贪凉，过食生冷不洁，寒气凝滞，脾阳受损所致之痢疾热痢指痢疾之由肠胃蕴热
3、而致者。,三、分类,(五)其它蛊痢下痢脓血，间杂瘀黑有片，谓之蛊痢。噤口痢指痢疾伴有不能食，或呕不止者。疳痢腹中雷鸣，完谷不化，痢下无度。,四、讨论范围,(一)重点讨论西医学之细菌性痢疾和阿米巴痢疾。(二)部分炎症性肠病表现为类似痢疾的临床表现者,可参考本篇内容辨治。如急性血吸虫感染、血吸虫肉芽肿、肠结核、慢性非特异性结肠炎、克隆氏病、过敏性结肠炎、肠癌等。,病因病机 一、病因,二、病机,(一)发病机理主要为:邪阻大肠,传导失司,气血壅滞,脂络受损,滞下脓血,二、病机,(二)病理性质有寒热虚实之分3.暴痢多属邪实，久痢多为正虚邪恋初起邪实,二、病机,4.邪恋不去,久痢伤正,均可损伤阴血阳气湿热
4、痢迁延日久,耗伤阴血 阴虚痢寒湿痢反复发作,伤及脾阳 虚寒痢,二、病机,(三)湿热疫毒深重,可内传营血,逆陷心肝,引动肝风,内闭外脱2.湿热疫毒上冲犯胃,气逆不降 噤口痢,诊查要点,一、诊断依据1.以腹痛，里急后重，大便次数增多，排赤白脓血便为主证。2.急性痢疾起病突然，病程短，可伴恶寒、发热等；慢性痢疾起病缓慢，反复发作，迁延不愈；疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童为多见，起病急骤，在腹痛、腹泻尚末出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。3.有传染性的痢疾者，多伴有饮食不洁史；急性多发生在夏秋之交，慢性四季皆可发生。,二、病证鉴别,痢疾应与泄泻
5、相鉴别一、共同点:1.好发于夏秋季节; 2.病在肠胃;3.缘由外邪和饮食; 4.大便均稀而便次增多。二、不同点：1.痢疾：三大主症腹痛、里急后重、痢下脓血。其腹痛与里急后重同时出现，便后痛不减。2.泄泻：排便次数增多，粪质稀溏，甚则如水样。其腹痛与肠鸣脘胀同时出现，便后痛减。,三、相关检查,急性细菌性痢疾血常规检查可示白细胞及中性粒细胞增多，慢性细菌性痢疾患者血常规可示轻度贫血。大便常规可见大量脓细胞和红细胞，并有巨噬细胞，培养出致病菌是确诊的关键；肠阿米巴病的新鲜大便可有阿米巴滋养体或包囊。荧光抗体染色法可提供快速诊断。必要时可行X线钡剂、结肠镜检查，有助于溃疡性结肠炎、放射性肠炎的诊断，亦
6、可排除直肠肿瘤。,辨证论治 一、辨证要点,(一)辨久暴,分虚实,一、辨证要点,(二)辨证候特点红多白少或赤冻热重1.赤白夹杂湿热痢 红少白多湿重红白相杂湿热俱盛暴痢 2.纯白脓冻如鱼脑寒湿痢3.痢下无度,伴高热、神昏或抽搐疫毒痢4.下痢频繁,恶心呕吐,甚则水浆难入噤口痢1.痢久正虚,低热不退,头昏心烦阴虚痢久痢 2.痢久滑脱难禁,形寒而四肢不温虚寒痢3.痢久反复发作,时发时止休息痢,二、治疗原则,暴痢清肠化湿解毒，调气行血导滞疫毒痢清热解毒，开窍镇痉 忌用收涩噤口痢清热解毒，和胃降逆久痢调补脾胃，兼以清肠。虚实夹杂者，当标本同治，虚实兼顾刘河间：“调气则后重自除，行血则便脓自愈。”,三、证治分
7、类,痢疾证治1,暴痢治疗要点,1.逆流挽舟法：湿热痢初起夹有表证的一种治法。通过疏解表邪,使由表而入里的风寒暑湿之邪再从表出,犹如逆水中挽船上行,意在使外表疏通,其内则可畅通。适用于湿热痢初起伴寒热,头身重痛等表证,表比里急,表比里重。代表方为荆防败毒散,疏表除湿,寓散于通,使表解里滞亦除。但本方药多辛燥，非典型病例，不宜应用。2.疫毒痢可配合刮痧、灌肠等疗法。,痢疾证治2,痢疾证治3：噤口痢证治,四、其它疗法,(一)简验方1.地锦、辣蓼、马齿苋、铁苋菜、穿心莲、凤尾草、风眼草、白头翁、地榆等，任选12种，每日3060克，水煎服，适用于湿热痢。2.白头翁、石榴皮。剂量、用法同上，可用于阿米巴痢
8、。(二)针灸取穴：天枢、足三里。用泻法，留针3060分钟，必要时23次/天。主要适用于湿热痢。,预防调护,一、预防注意饮食卫生，勿暴饮暴食、过食生冷及进食馊腐不洁。二、护理急性期隔离消毒、素半流或流质饮食，渐改素食至痊愈。慢性期饮食清淡，少进肥腻或生冷。,结语,1.痢疾是以痢下赤白脓血，腹痛，里急后重为临床特征。病因是外感时邪疫毒，内伤饮食不洁；病位在肠，与脾胃有密切关系；病机为湿热疫毒寒湿结于肠腑，气血壅滞，脂膜血络受损，化为脓血，大肠传导失司。2.暴痢多实，久痢多虚。实证以湿热痢多见，亦见于寒湿痢；疫毒痢因病势凶险，应及早救治；虚证又有阴虚痢和虚寒痢不同，若下痢不能进食，或入口即吐，又称噤
9、口痢；日久迁延不愈的休息痢，往往形成虚实夹杂之势。3.痢疾的治疗，初痢宜通，久痢宜涩，热痢宜清，寒痢宜温，寒热虚实夹杂者宜通涩兼施、温清并用，同时可配合外治灌肠之法，提高疗效。,临证备要,1.湿热痢初起有明显表证者，当先解表，或解表清里并施。2.暴痢宜通调清化，忌兜涩分利，以免留邪；久痢宜扶正固涩，不可漫投攻伐，以免苦燥伤阴、寒凉伤阳，影响脾气。3.对于湿热痢不少单味中草药均有良好疗效，如海蚌含珠、马齿苋、小凤尾草等，可在辨证遣方时加用上述12味药物，或以单味药30g煎服。,临证备要,(三)正确估价病情预后能食者轻，不能食者重；有粪者轻，无粪者重；气短呃逆，唇如涂朱，发热不休，口糜者重；痢下如鱼脑、猪肝、赤豆汁或痢下纯血,或如屋漏水者危。附：痢疾“三忌”、“五难治”三忌高热、不食、下多恶臭。五难治腹痛如绞,痢下无度；下痢纯血，身热脉大；便下五色，或如屋漏；下如脂膏；呕吐呃逆。,复习思考题,一、试述湿热痢和疫毒痢的证治方药。 二、如何理解“无积不成痢”、“痢先当头下”和“痢无止法”的说法？ 三、何谓“逆流挽舟法”？其适应证和代表方剂是什么？,
