1、新形势下慢性病综合健康管理服务有效模式的探索【摘要】 随着我国人口老龄化和生活方式的改变，慢性病已经成为我国公共卫生面临的最紧迫的问题之一，基层医疗卫生服务机构应加强慢性病健康管理工作。扬中市八桥中心卫生院整合现有医疗资源，利用绩效考核为抓手，充分发挥卫生信息化作用，慢性病健康管理工作取得了一定成效，为新形势下探索慢性病综合健康管理服务有效模式提供依据和借鉴。 【关键词】 慢性病； 健康管理； 模式 中图分类号 R197 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）8-0154-03 doi：10.14033/ki.cfmr.2015.08.078 随着人口老龄化和生活方式的变化，
2、慢性病已成为威胁公众健康的主要公共卫生问题之一，慢性病的健康管理工作是国家基本公共卫生服务项目的一项重要内容。近两年来，笔者所在医院结合自身实际，创新举措，科学制定工作方案，以创建全国慢性病综合防控示范区为契机，积极探讨慢性病健康管理模式，取得了一定的成效。 1 基本概况 八桥镇位于江苏省扬中市东南，总面积 55.6 平方公里，下辖 9 个行政村、338 个村民小组，现有居民 12 733 户，常住人口 40 240 名，其中户籍人口 33 438 名。 八桥中心卫生院始建于 1952 年，1993 年被评为镇江市首批一级甲等医院，占地面积 20 亩，核定床位 28 张，下设 1 个门诊部，6
3、 个村卫生室。在编在岗职工 120 名，乡村医生 8 名。截至 2013 年 9 月累计建档案 34 602 份，建档率85%。登记高血压患者 6860 例，糖尿病患者 1355 例，已纳入慢性病管理高血压患者 6174 例，糖尿病患者 1220 例。 2 主要做法 2.1 全员动员，细化目标责任 2.1.1 建立慢性病健康管理责任小组 根据区域相邻的原则，动员全院职工参与慢性病健康管理工作，每 35 名工作人员自由组合成 1 个慢性病健康管理责任小组，每个责任小组由 1 名医生、1 名护士和 12 名其他工作人员组成，负责 610 个村民小组的慢性病健康管理工作，院部对落单人员和重叠服务区域
4、或无人管理区域进行适当调剂。全镇共组建慢性病健康管理责任小组 31 个。以行政村为单位区域内数个责任小组组建 1 个医疗卫生网格化服务团队，全镇共组建了 8 个医疗卫生网格化服务团队。 2.1.2 明确慢性病健康管理责任小组职责 （1）按国家基本公共卫生服务项目规范，负责选定区域内慢性病健康管理任务。对登记管理的高血压、糖尿病患者信息及时核对和更新。对登记的高血压、糖尿病患者每 3 个月至少面对面随访 1 次；认真填写随访表，及时录入电子档。完成65 岁以下高血压、糖尿病患者年度健康体检任务，体检项目齐全，及时录入中联社区卫生信息系统；65 岁以上高血压、糖尿病患者年度健康体检纳入到老年人健康
5、管理，由院部统一组织健康体检。 （2）为在服务过程中发现的未建档的慢性病患者及常住人口建立居民健康档案。 （3）按要求发放入户健康教育资料。 （4）完成院部统一布置的其他公共卫生服务任务。 （5）做好资料统计上报工作。 2.2 采取综合措施，提高慢性病登记率 通过采取门诊或进村组筛查、居民健康体检、上级医院反馈等多种渠道，提高慢性病登记率。由慢性病专管员对新发现的慢性病患者进行登记，核实信息，将信息及时反馈给所管辖区域慢性病健康管理小组，建立健康档案，并实施规范的健康管理。 2.3 抓好宣传培训，提升慢性病健康管理水平 开展慢性病防治知识宣传，提高居民的主动参与意识。通过健康教育讲座、各种卫生
6、日宣传咨询、入户发放健康教育资料等多种形式，宣传慢性病的危害和防治知识，大力倡导全民健康生活方式行动，提高群众主动参与意识。对责任医生定期开展培训，重点培训慢性病健康管理规范，管理技巧，分析日常慢性病健康管理存在的问题，提出整改建议，切实提高慢性病管理水平和服务能力1。 2.4 规范服务流程，确保服务质量 每个健康管理责任小组按季对患者进行面对面的随访，随访中填好随访记录单，随访结束后及时更新随访电子档案，实行电子信息动态管理，并按时统计上报资料等服务流程。 各小组在下乡入户随访时将开展健康教育宣传、发放健康教育资料、建立健康档案、重点人群慢性病筛查、慢性病患者年度健康体检等有机结合，以期提高
7、工作效率。 2.5 推进移动办公，提高工作效率 笔者所在医院 2012 年开始在全市率先与电信部门合作开通了“3G”网络试点，责任医生携带笔记本电脑等设备入户随访时，可随时登录中联社区卫生信息系统查阅居民的健康档案信息和既往慢性病随访信息，可将慢性病健康管理最新信息第一时间上传，大大提高了责任医生的工作效率，拉进了“片医”与居民的距离。 2.6 加强质量控制，强化绩效考核 2.6.1 成立慢性病健康管理质量控制小组 由院长担任组长，分管公共卫生的业务院长为副组长，成员有院考核领导小组成员、公共卫生专管员、医疗卫生团队网格长、职工代表等。 2.6.2 制定考核办法 质量控制小组负责从事前、事中、
8、事后三个环节进行全程质量控制。事前主要是通过业务培训、制定工作流程、制定考核方案、氛围营造等工作，全面贯彻慢性病健康管理标准。事中由慢性病专管员组织相关职能科室进行不定期检查、督导，对发现的问题及时提出改进意见，并跟踪改进意见的落实情况。事后根据考核方案对慢性病随访工作进行全面考核，主要分工作量和工作质量两块。 2.6.3 明确考核步骤 具体分三步，第一步利用从信息系统中导出的相关责任人的工作内容明细电子表，对照业务工作标准进行批量考核；第二步抽查电子表与纸质表符合率；第三步抽查一定比例的慢性病患者，进行电话或现场回访，考核服务的真实性和群众满度。在每次考核结束后，由慢性病管理质量控制小组及时
9、向慢性病管理责任人反馈质量控制中发现的问题，并限时整改2。 2.6.4 考核周期 每季度考核一次。 2.6.5 考核指标 2.6.5.1 工作量考核 即考核面对面随访人次数。首先要求慢性病健康管理责任小组按时填报工作量报表，然后借助中联社区卫生信息系统利用工具从信息系统中导出相关责任人的工作量明细表，进行核对、确认工作量。 2.6.5.2 工作质量考核 （1）面对面随访率：即通过电话或上门核实面对面随访情况，计算面对面随访占上报工作量的比重。 （2）真实性：通过被随访者的电话号码、身高体重、吸烟饮酒、服药等信息核实随访的真实性。 （3）完整率：即考核纸质档和电子档必填内容的完整性。 （4）管理
10、率：指管理的慢性病患者人数占应管理慢性病患者的比例。 （5）规范管理率：指实施分级规范管理的慢性病患者人数占年度登记管理的慢性病患者人数的比例。 （6）管理人群控制率：指接受管理的慢性病患者中血压或血糖达标的人数占管理患者人数的比例。 2.7 考核效用 依据平时慢性病健康管理质量控制、院考核小组和上级业务部门抽查结果每季度兑现慢性病健康管理补助。（1）从奖励性绩效工资总额中提取一定比例作为慢性病管理专项考核奖，凡完成责任区域内慢性病健康管理任务的职工，经考核合格的可享受慢性病健康管理绩效考核奖。（2）考虑到慢性病随访工作大多是职工利用早晚非工作时间进行，按面对面随访的工作量给予一定的加班补助。
11、（3）完成慢性病健康管理任务的职工在晋升职称和岗位聘用时，在同等条件下享有优先权；工作补贴上调、服务区域调整时，原慢性病管理责任人享有优先权，未完成健康管理任务的职工不得参加年终评优2。 3 工作成效 3.1 慢性病登记管理率明显提高 3.1.1 慢性病患者登记率有所提高 实施慢性病健康责任管理前的 2010 年 12 月全镇登记高血压患者 2797 例、糖尿病患者 180 例，管理后 2013 年 9 月登记高血压患者 6860例、糖尿病患者 1355 例，分别增加 145.3%和 747.2%。 3.1.2 慢性患者管理率有所提高 实施慢性病健康责任管理前 2010 年 12 月高血压病管
12、理 2414 例，糖尿病管理109 例，登记管理率分别为 86.31%和 60.6%。实施管理后2013 年 9 月高血压病管理 6174 例，糖尿病管理 1220 例，登记管理率分别为 90.0%和 90.3%，较管理前分别上升 4.28%和49.01%。 3.1.3 慢性患者规范管理率有所提高 实施慢性病健康责任管理前 2010 年 12 月高血压病规范管理 1410 例，糖尿病规范管理 60 例，规范管理率分别为 58.4%和 55.0%。实施管理后 2013 年 9 月高血压病规范管理 5096 例，糖尿病规范管理 980 例，规范管理率分别为 82.6%和 80.3%，较管理前分别上
13、升 24.2%和 25.3%。 3.1.4 慢性病管理人群控制满意率有所提高 实施慢性病健康责任管理前 2010 年 12 月高血压病糖尿病管理人群控制满意率分别为 59.6%和 60.2%。实施管理后管理人群控制满意率分别为 64%和 67%，较管理前分别上升 7.38%和11.3%。 3.2 全社会共同参与慢性病防治氛围已经初步形成 从政府部门来说，我镇将慢性病防治纳入为民办实事项目，无论从经费的配套、政策的倾斜及与卫生主管部门的合作来说，都给予了极大的支持。从普通群众来说，从原来的不知晓到能自我管理，从原来的不配合到对责任医生充分信赖，居民健康意识明显提升，全民主动参与慢性病防治的氛围日
14、渐浓厚。 3.3 慢性病健康管理服务日趋规范 在慢性病项目化管理及信息化有效监管的推动下，负责健康管理的医生责任意识和服务能力得到有效提升，随访的真实性和符合性进一步加强，今年初笔者所在医院在代表镇江市接受江苏省国家基本公共卫生服务考核中，综合考核得分在全省基层医疗卫生服务机构中名列前茅。 4 工作体会 4.1 充分认识慢性病健康管理工作的重要性，是做好慢性病管理工作的前提和关键 慢性病健康管理工作的逐步开展，受到广大群众的热烈欢迎，也确确实实让群众得到实惠，但在实施过程中，也遇到不少问题。比如，部分医务人员思想认识不到位，许多人存在应付和侥幸心理；极少数群众对此项工作不理解、甚至不配合等。因
15、此，只有通过反复宣传，提高认识，努力克服畏难情绪和侥幸心理，有效调动从事慢性病健康管理工作人员的积极性和主动性，才能形成合力，落实好此项工作。 4.2 摸清辖区内慢性病人员底数是搞好慢性病健康管理工作的基础 服务团队走村串户，摸清各自所在服务区域内慢性病人员的基本信息，是开展慢性病管理工作的基础和重点。对服务对象要做到底数清楚，并分类登记造册，进而结合慢性病人员作息特点等，制定切实可行、便于操作、统筹兼顾的工作计划，慢性病管理工作便有了一个良好的开始。4.3 重点突破、抓点带面、逐步推进是实施慢性病健康管理工作的有效方法 慢性病健康管理工作难度大、任务重，对于医疗专业人才相对匮乏、承担基本医疗
16、服务任务较重的卫生院来说，如何整合现有医务人员的力量，做好辖区群众的慢性病健康管理工作，是一个不小的考验。医院结合前一段搞好慢性病管理工作的正反两方面经验教训，认为“试点先行、重点突破、全面推进”是做好慢性病健康管理工作的有效方法。 4.4 责任到人、加强督查考核是慢性病管理工作确保质量和可持续性的保证 慢性病管理工作是一项长期的工作，因此，落实工作责任、建立督导考核机制是很重要的环节。只有用严格的工作纪律、严谨的工作制度、严肃的工作奖罚做保障，此项工作才能落到实处。笔者所在医院通过建立主要领导亲自抓、分管领导具体抓、公共卫生专职人员全面抓、全体职工分片包村责任到人的工作机制，进一步明确工作职
17、责，靠实工作责任，较好落实了慢性病人员随访、健康档案更新、电子化信息录入、目标人群健康体检等工作3。 4.5 结合党建品牌创树、志愿者服务等多种形式，是推进慢性病健康管理工作的抓手 笔者所在医院通过开展“党员进社区、健康惠民生”党建品牌的创建活动，要求每名党员必须参加一个慢性病健康管理责任小组，激发全体党员的内在工作动力和创造力，通过党员示范带头作用，带领全院职工进一步规范慢性病健康管理工作。此外，结合文明单位创建工作，选择技术好、服务热情的医护人员组建志愿服务小分队，经常深入社区，尤其针对孤老、失能等行动不便、有服务需求的弱势人群，从慢性病随访、爱心指导、基本诊疗等方面，提供优质服务。 4.
18、6 搞好慢性病健康管理工作，要十分注重发挥信息化平台的助推作用 要以信息化推动慢性病健康管理规范化，慢性病患者的信息采集、管理实时动态、工作量统计、工作质量的考核都离不开信息系统的支撑，要充分利用并不断完善慢性病管理信息系统。 4.7 搞好慢性病健康管理工作，村医的重要作用不容忽视 村卫生室是农村三级医疗保健网的基础和网底，在开展慢性病健康管理工作中，乡村医生的重要作用不容忽视，他们在基础资料收集、开展上门随访服务等方面，有着不可替代的作用。因此，在开展慢性病健康管理工作时，一定要合理兼顾村医的关切和诉求，让他们愿干、乐干、安心干。 笔者所在医院在慢性病健康管理工作方面进行了一些探索，取得了一
19、些成绩，但与上级要求和先进单位比，还有一定的差距，医院将在认真总结慢性病健康管理经验教训的基础上，进一步查找不足，突出重点难点、锁定时间节点、强化目标落实，努力推进慢性病管理工作规范化。 参考文献 1张静.慢性病社区综合健康管理模式与成效J.中国农村卫生事业管理，2013，33（10）：1111-1113. 2万星明，黄慧恒，谢栩，等.南虹社区慢性病健康管理服务模式的探讨J.中华健康管理杂志，2008，2（4）：213-215. 3齐艳.网络模式在社区老年慢性病健康管理中的应用J.中国保健营养（下旬刊） ，2012，22（4）：688-689. （收稿日期：2014-11-02） （编辑：欧丽）
