1、KOA治疗新观点,AAOS 2013版KOA治疗指南解读,江苏省人民医院麻醉科,骨性关节炎(OA, osteoarthritis)是以关节软骨变性和丢失以及关节边缘和软骨下骨质再生为特征的一组慢性关节炎性疾病膝关节骨性关节炎(KOA, knee osteoarthritis)始发部位在软骨，引发膝关节软骨退行性变，主要临床表现是膝关节疼痛和不同程度的功能障碍，关节肿胀并畸形，疼痛、活动受限，严重影响患者的生活质量,概 述,流行病学,WHO统计，目前全球10%的医疗问题源于OAOA为中老年人的常见病和多发病，随年龄 增长发病率明显增加，中国60岁以上人群 KOA发病率高达42.8%，男女比例大约
2、为 12，而80岁以上的人群中高达80%以上,KOA已成为老年人致残头号杀手！,病 因,病变过程,正常关节及关节软骨,软骨下骨,关节软骨,滑膜,关节囊,OA关节改变（早期退行性变）,关节软骨表面纤毛变,浅表撕裂,早期基质分子网络受损（水分增加，蛋白多糖减少）,关节面粗糙， 间隙变窄,OA关节改变（进展期退行性变）,撕裂到软骨下骨,纤毛变的软骨脱落,软骨下骨硬化明显,酶降解， 关节软骨变薄,反应性滑膜炎,软骨缺失， 关节间隙变窄,骨赘,OA关节改变（终末期退行性变）,软骨下骨暴露,软骨下硬化,软骨下囊性变,软骨下软骨,关节囊纤维化,关节软骨缺失 （骨面暴露）,生化改变,原发性生化改变表现为软骨基
3、质蛋白多糖生物合成和分解异常，软骨细胞不能合成正常的具有长链结构的透明质酸和聚氨基葡萄糖，由此产生的短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构中逸出，导致关节软骨局部软化、失去弹性、磨损及结构破坏继发反应有超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的激活，进一步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的骨性关节炎反应,正常软骨,关节炎软骨,胶原纤维退化, 蛋白多糖聚合物肿胀后消失,无血管损伤后的软骨不能应答正常的炎症反应,临床表现,KOA主要症状是疼痛、肿胀、畸形和功能障碍等,疼 痛,主动伸屈膝关节时引起髌下摩擦感及疼痛为早期症状，上下楼梯或由坐位站起等动作中疼痛明显，早期疼痛为发作性，晚期为持续性,多数患者膝痛属于轻度和
4、中度，多为钝痛，伴沉重感、酸胀感，淤滞感，活动不适 疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重,无 痛活动痛负重痛: 主动活动痛静止痛,肿 胀,部分患者关节肿胀，并反复发作，系由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起，较多见的是两种或三种原因并存,膝关节可出现内翻或外翻畸形，关节骨缘增大，有些患者不能完全伸直膝关节，严重者则膝关节呈屈曲挛缩畸形,畸 形,功能障碍,治 疗,非手术治疗,手术治疗,非药物治疗,药物治疗,自我管理 减肥 针灸疗法 物理疗法 按摩疗法 器具治疗 其他,关节镜下关节清理术 截骨术 人工关节置换术 关节融合术,口服
5、镇痛药 NSAIDs 氨基葡萄糖 中药等 外用 关节内注射激素透明质酸PRP等,2013年美国骨科医师协会（AAOS）制定的 膝关节治疗指南（第二版）,Treatment of osteoarthritis of the knee，evidence-based guideline 2nd edition Adopted by the American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Directors, May 18, 2013,新版指南包括15项推荐意见，共6种推荐等级，与2008年版指南相比，二者分析汇总证据的方法有所不同，新版指南重新评估
6、了5年前第一版指南所遵循的证据,非手术非药物治疗,自我管理,接受咨询和教育，提高对KOA的认识，避免治疗误区 （如盲目使用中药治疗，按风湿治疗，使用“软化骨刺”药物，长期对症治疗等),进行适当运动锻炼和肌肉训练，改善关节活动度，增强下肢肌力，提高关节稳定性，促进关节康复,1.适当休息，勿使关节过度负重，劳累，受潮，受凉，避免久坐久站。不应使关节长期处于某体位长久不动，应适当活动关节,2.有益锻炼 水中运动，骑车，平地散步等 （如水疗可以改善局部血液循环，促进炎症吸收，同时可以减轻关节及结缔组织的负重，减少摩擦引起的疼痛；骑车时臀部承担了大部分体重量，减轻膝关节负荷，同时又保持了膝关节的活动度）
7、 应避免太极拳、爬山、打篮球、竞走、举重、深蹲等运动，因会加重软骨磨损，导致损伤与疼痛，不利于患者关节的康复,仰卧直腿抬高或抗阻力训炼，加强股四头肌的锻炼,3.避免劳损因素 肥胖病人应节制饮食，减轻体重，减少关节负重肥胖可引起OA，除了因体重因素增加关节负重外，还与肥胖引起的姿势、步态及运动习惯的改变有关。据统计体质量每增加大约5kg，KOA的发病风险将增加1.361。对于超重者，尤其应重视减轻体重在OA治疗中的作用,OA患者应尽量将自己的体重控制在标准范围之内,1 Use of acetaminophen in the treatment of osteoarthritis in patie
8、nts with liver disease: comment on the 2000 update of the American College of Rheumatology recommendations for management of hip and knee osteoarthritis. Arthritis Rheum.2000,减少不合理用膝，减少关节磨损，坚持多乘车 (包括骑自行车)少走路，尤其少上下台阶及走不平的路,推荐1,对于症状性KOA患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动 推荐等级：强烈推荐 含 义：除
9、非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议,推荐2,对于症状性KOA患者，如果体重指数25，建议减肥 推荐等级：中度推荐 含 义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案,针灸疗法 KOA基础病因是肝肾亏虚，诱因为风寒湿邪入侵，针灸合用可缓解疼痛、疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪，主要是对于膝关节局部穴位和阿是穴进行治疗,按摩疗法 中医手法按摩松解，改善膝关节功能，体现了中医骨伤“动静结合，筋骨并重”的治疗原则，安全、可靠、无创、有效,物理疗法具有适应证广、患者接受程度高、治疗过程舒适、安全无明显毒副作用的优点，主要包括温热疗法、水浴疗法、超短波
10、和微波疗法和中频等在膝关节疼痛肿胀为主的急性期可用温热疗法、水浴疗法和超短波改善关节局部血液循环，以促进渗出物的吸收，降低关节周围及韧带的张力。以疼痛和功能障碍为主的慢性期，采用低频可改变膜电位使离子和胶体通透性增强，软化组织，刺激细胞功能，加强新陈代谢，提高痛阈；使用中频中频电疗本身可有效改善膝关节局部血液循环，降低骨内压力，增加局部组织氧离子和营养成分的供给但是单纯的物理治疗不能增强肌力和膝关节的稳定性，关节活动度也改善较小，故一般多在运动疗法和传统的中医推拿疗法时配合物理治疗,推荐3a,对于症状性KOA患者，我们不建议使用针灸疗法 推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐
11、 含 义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议,推荐3b,对于症状性KOA患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法） 推荐等级:不确定 含 义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素,推荐3c,对于症状性KOA患者，我们既不赞成也不反对他们使用按摩疗法 推荐等级:不确定 含 义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素,器具治疗,膝关节及足底支具可有
12、效缓解疼痛，消除膝关节肿胀，提高步行能力，主要适用于有膝内翻的患者，及由于各种原因不能耐受手术治疗的晚期患者。应用恰当的辅助具，可使膝关节负重降低1 4 1 3,推荐4,对于症状性KOA患者，我们既不赞成也不反对他们使用外翻应力支具（使膝内侧间室不负重） 推荐等级:不确定 含 义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素,对于症状性KOA患者，不建议使用外侧楔形鞋垫 推荐等级：中度推荐 含 义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案,推荐5,其他治疗,中药
13、治疗（内服及外敷）中医康复治疗（如推拿等）小针刀治疗 解除异常应力 缓解炎症 镇痛作用 促进组织修复,药 物 治 疗,口服药物,关节内注射(激素,透明质酸，PRP等),外用药物,改善病情类药物 镇痛药物 NSAIDs 其他类药物,口服药物 改善病情类药物,a.氨基葡萄糖氨基葡萄糖在几乎所有人类组织中(包括软骨)均存在，是关节软骨合成聚氨基葡萄糖及透明质酸骨架的基本物质。氨基葡萄糖以硫酸、盐酸、N-乙酰或氯化物的形式在药物及一些健康食品中存在，目前研究最多的是硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖可以选择性的作用于关节软骨和骨，促进透明质酸和蛋白多糖的生物合成，维护软骨基质的形态结构1。还能抑制损伤软骨基
14、质型胶原的超氧化自由基、胶原酶和磷脂酶A2的生成；抑制前列腺素的合成，保护皮质激素等各种有害物质对软骨细胞的破坏，从而延缓骨性关节退变的病理过程和疾病进展，改善关节活动，缓解疼痛,1Biphasic changes in behavioral, endocrine, and sympathetic systems in adjuvantarthritis in Lewis rats. Brain Res Bull. 1996.,vs,b.软骨素,硫酸软骨素是关节软骨的一种重要的组成成分，能够改善骨与关节的代谢，稳定膝关节间隙的宽度。一项随机，双盲，安慰剂对照的研究证实,硫酸软骨素在治疗KOA具
15、有 良好作用1,1Effect of a dietarysupplement containing glucosamine hydrochloride,chondroitin sulfate and quercetin glycosides on symptomatic knee osteoarthritis: a randomized, double-blind,placebo-controlled study. J Sci Food Agric. 2012,荟萃分析发现： 氨基葡萄糖和硫酸软骨素，无论是单用还是联用都是无效的，都不能减轻关节疼痛，也不能改善关节间隙狭窄,2012年 OA r
16、ecommendations,不建议使用以下药物： 硫酸软骨素 硫酸氨基葡萄糖,推荐6,对于症状性KOA患者，我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素 推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐 含 义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议,c. 双醋瑞因,作用机制明确-IL-1抑制剂,抑制细胞因子：IL-1、IL-6和 TNF-,抑制NO和iNOS的过度合成,抑制金属蛋白酶MMP,促合成因子(TGF- )增加,在OA的病理进程中，基质金属蛋白酶和基质金属蛋白酶抑制剂之间的失衡起了重要的作用基质金属蛋白酶可以降解关节软骨细胞外基质中的型胶原、弹力纤维和蛋白多糖等，
17、促进软骨破坏，并影响基质的正常修复，而基质金属蛋白酶抑制剂则可以抑制基质金属蛋白酶的这些作用,因而可延缓OA病情临床观察发现四环素族类药物具有强大的金属蛋白酶拮抗作用，如强力霉素，米诺环素,d. 基质金属蛋白酶抑制剂,镇痛药物,a. 对乙酰氨基酚（扑热息痛）,因价格低廉、疗效尚佳、毒性低、不良反应小曾被推荐为治疗骨关节炎的一线药物，在解热镇痛方面效果优良，但不具有抗炎效果，是轻、中度膝骨性关节炎患者的首选用药，具有较好的安全性和耐受性，尤适用于年龄偏大的患者，或者不适用其他抗炎镇痛药者2010年国际骨关节炎研究会荟萃临床证据显示对乙酰氨基酚疗效弱于口服NSAIDs，不良反应并不少。对乙酰氨基酚
18、与NSAIDs都可增加心血管并发症及血压升高的风险，并且高剂量应用会增加急性肝功能衰竭和胃肠道事件的风险,b. 曲马多,为5-HT和NE再摄取抑制剂以及弱阿片类作用（与受体的亲和力为吗啡的1/6000），用于中度至重度疼痛的OA患者。主要用于使用全剂量的对乙酰氨基酚、NSAIDs或COX-2的特异治疗后疼痛仍然不能有效控制的患者 对于重度疼痛的患者还可以经常短期给予阿片类药物，但应尽量避免长期给药，导致药物依赖,c.阿片类药物,对于重度疼痛的患者还可以经常短期给予阿片类药物，但应尽量避免长期给药，导致药物依赖,NSAIDs,NSAIDs是治疗全球范围内治疗OA的最常用药物之一，其疗效可靠，但副
19、作用较多。其主要的副作用是胃肠道反应和肾脏毒性，长期应用可以导致胃黏膜糜烂、胃出血、消化性溃疡形成，甚至穿孔死亡。这些不良反应显著限制了非类固醇类抗炎药的应用范围和服用期限,资料显示不同类型的NSAIDs药物之间在减轻膝骨性关节炎患者的疼痛症状方面没有明显差别，均可使疼痛症状减轻30%左右，同时还能提高提高大约15%的关节功能1,1Treatment satisfaction after switching to another therapy in Spanish orthopaedic clinic outpatients with knee or hip osteoarthritis p
20、reviously refractory to paracetamol. Clin Drug Investig.2012,但并非所有的NSAIDs药都适合用于KOA的治疗，一些药物如吲哚美辛、阿司匹林和保泰松可以加速膝关节的退变。而另一些药物如双氯芬酸、美洛西康、阿西美辛、舒林酸等，对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响，甚至有促进合成的作用，则适于选用新型COX-2选择性抑制剂，与NSAIDs药相比在减轻胃肠道和肾脏不良反应方面显示出较大优越性，具有较高的安全性，可考虑用于高危病例，常用药物如塞来昔布，但其具有磺胺成分，对磺胺过敏者慎用,对于症状性KOA患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或
21、曲马多 推荐等级：强烈推荐 含 义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议,推荐7a,推荐7b,对于症状性KOA患者，我们既不赞成也不反对他们使用对乙酰氨基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理 推荐等级:不确定 含 义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素,其他类药物,抗氧化剂过氧化物歧化酶（SOD）骨重吸收剂促进软骨修复的细胞因子,关节内注射,糖皮质激素,糖皮质激素关节腔内注射可缓解炎症明显、持续疼痛的重度KOA 患者的症状和改善功能，对其他药物治疗无效的急性患者也有良好
22、效果。，但若长期或多次使用，可加剧关节软骨损害，加重症状，还会抑制正常关节软骨的基质合成以及增加感染的可能性因此，治疗过程中尽可能小剂量使用，且注意减量及停用，建议关节腔内注射1 年内不宜超过3次，同时注意监测不良反应，预防骨质疏松等,推荐8,对于症状性KOA患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素 推荐等级:不确定 含 义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素,透明质酸 ( hyaluronic acid ,HA),HA是关节滑液和关节软骨基质的主要组成成分，能润滑关节腔
23、，减少组织之间的摩擦，抑制炎症反应，且可缓冲应力对关节软骨的作用，在临床上已得到广泛运用 治疗方法是每周 次关节内注射，一般3-5次为一个疗程，可缓解疼痛，关节肿胀，改善功能。疗程结束后，HA的治疗作用较持久，可达6个月至1年。但对于晚期KOA 患者，软骨损伤明显，甚至骨外露，HA治疗效果不佳,AAOS 2013版指南与2008版最大的区别在于不支持使用粘度补充剂(如HA)治疗KOA2008版中认为HA治疗疗效不确定，新版则强烈不建议使用HA（第9条推荐），这也是AAOS为如此快速更新临床治疗指南的原因尽管很多研究表明，与对照组相比，使用高分子量HA治疗OA的效果有统计学差异，但该差异达不到最
24、小临床意义变化值（MCII）标准，因此不具有临床差异,HA治疗KOA的神话破灭!,推荐9,对于症状性KOA患者，我们不建议使用透明质酸 推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐 含 义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议,富血小板血浆 ( platelet-rich plasma, PRP),PRP是经自体血获取的血小板浓聚物，经激活后可释放多种生长因子，这些生长因子可以有效促进肌肉骨骼系统损伤的修复，近年来在骨科学领域受到了越来越多的关注 PRP 含有高浓度的血小板、白细胞和纤维蛋白。血小板激经激活后可以释放多种生长因子，白细胞可以抗感染，对于组织的
25、修复和再生具有重要的意义 PRP 可促进骨、软骨和软组织修复，具有无免疫排斥、制作简便、对机体损害小等一系列优点，可改善KOA患者的临床症状,推荐10,对于症状性KOA患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射生长因子和/或富血小板血浆 推荐等级:不确定 含 义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素,关节腔灌洗,即用流动药液冲洗关节，可减轻炎症反应和疼痛，改善关节功能，去除致炎致痛因子，恢复关节腔内的生理环境，常用于KOA中期患者常规消毒铺巾，局麻下无菌操作，选择髌韧带两侧为进针点，接
26、备好的冲洗液进行关节灌洗，一般冲洗液为林格氏液，碳酸氢钠和抗生素的混合液，间隔两周冲洗注射一次，23次即可,对于症状性KOA患者，不建议使用注射器灌洗治疗 推荐等级：中度推荐 含 义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案,推荐11,外用药物,膏药类 软膏类 敷贴类 喷雾类,手术治疗,关节镜手术,截骨术,人工关节置换术,关节融合术,推荐12,对于主要诊断为症状性KOA患者，我们不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术 推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐 含 义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议,推荐13,对于合并
27、半月板破裂的KOA患者，我们既不赞成也不反对在关节镜下行半月板部分切除术 推荐等级:不确定 含 义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素,推荐14,对于症状性的膝内侧OA患者，我们既不赞成也不反对在关节镜下行半月板部分切除术 推荐等级:有限 含 义：医生应根据自己的经验决定是否采用该建议，但应高度关注那些反对该项治疗的最新研究。患者的意愿是决定治疗的关键因素,推荐15,由于缺乏可信的证据，对于症状性内侧间室OA患者，本工作组建议不使用自有浮动的（非固定）间隔装置 推荐等级:专家共识 含 义：尽管它们可以优先选择，但是否遵循该项建议主要由医生灵活决定，但患者的意愿是决定治疗的关键因素,小 结,既往临床上常用的口服氨基葡萄糖和软骨素，关节腔内使用透明质酸以及关节镜下灌洗和/或清理术，本指南均强烈不建议使用,以非手术治疗为主，必要时手术治疗,治疗应遵循个体化原则，结合病人自身情况 ，选择合适治疗方案（如 年龄 、性别 、体重 、危险因素病变部位及程度以及患者意愿）,谢谢！,
