1、急性脑梗塞的 病理生理与治疗策略,耿德勤 徐州医学院附属医院神经内科,脑梗塞诊疗的决策过程,根据血管学检查分型，脑梗塞常见分型为TOAST/CISSS分型,根据病因分型和指南要求，对患者的近、远期预后和可能出现的并发症做出判断,结合临床医生自身的临床经验和循证医学 对患者做出治疗决策,确定是否为脑梗塞，鉴别其他神经系统疾病,缺血与再灌注损伤作用,在一定条件下恢复血液再灌注后，部分动物或患者细胞功能代谢障碍及结构破坏不但未减轻反而加重，称为缺血再灌注损伤。,自由基的作用,钙超载的作用,白细胞的作用,高能磷酸化合物缺乏,内皮素的作用,血管紧张素的作用,六 大 机 制,-对磷脂、蛋白质、核酸及细胞外
2、基质都有破坏作用,-造成细胞能量代谢障碍、促进自由基形成等,-可释出损伤性物质、并且造成血液流变学变化等,-促进钙超载、氧自由基释放及内皮细胞自稳态失衡,-造成细胞能量代谢障碍等,-促进心肌血管平滑肌增殖和肥厚等,onset,3hour,6hour,48hour,7days,改善血流灌注与神经保护 在卒中的治疗中同样重要,“脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压”。,神经保护策略在治疗卒中中是有益的，可以单独实施或与其他手段合并实施，包括对脑灌注的治疗。神经保护性药物的潜在优势之一是它们可以在途中和在脑成像研究之前开始。, 中 国 脑 血
3、 管 病 防 治 指 南 ,美国急性缺血性卒中早期处理指南,病例资料,男，38岁，突发左手无力12小时来诊,患者主诉,发现左侧中枢性面瘫，左侧肢体轻偏瘫，左侧偏身感觉障碍,查体,未见脑出血,CT,高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史,既往史,初步诊断与临床建议,建议患者戒烟,急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血压、根据血脂及血管情况给予他汀治疗,初步诊断与临床建议,病因分析,1、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管的病变原位血栓形成及继发栓子脱落栓塞下游颅内血管,2、心脏来源的栓子脱落阻塞右侧颅内血管,3、如果是基底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成的梗死,病因,病因分析,1、头臂干
4、乃至右颈内动脉系统内大、中血管的病变原位血栓形成；上述大血管栓子脱落栓塞下游颅内血管,2、心脏来源的栓子脱落阻塞右侧颅内血管,3、如果是基底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成的梗死,病因,如果患者的病因是心源性栓塞，抗凝治疗可以减少2/3的卒中复发，患者的预后将不仅仅取决于卒中，而且还取决于心脏的疾病,如果患者的责任病变来自于穿支血管或者更小的血管，尽管可能有症状的恶化，但是其短期死亡率相对较低,如果患者的责任血管是大血管粥样硬化，则患者短期卒中复发的风险会较大，并且有可能进展为恶性的大梗死,心脏的检查包括心率和心脏彩超,高危因素的量化评价,检查项目结果,查看结果,影像结果,A:头颅DWI显
5、示，右侧半卵圆中心多发梗死灶,B:MRA提示右侧大脑中动脉高度狭窄,C:高分辨MRI-T2像显示右侧大脑中动脉狭窄处的横断面影像，提示下臂偏心性斑块占据管腔。 箭头()标示大脑中动脉管壁的外缘,返回,治 疗,治疗建议,治疗建议-抗血小板,据此决定进行短期双抗治疗(阿司匹林200mg+氯吡格雷75mg/日，共14天，然后转为氯吡格雷75mg/日),治疗建议-降脂,据此本例给予立普妥40mg/日，然后根据降脂幅度(达标70mg/dl或降幅是否超过40%)，及肌酶谱和肝功能的状况，动态调整用药,治疗建议-血压控制,根据现有的证据，在降压效果肯定的情况下，缓释的硝苯地平30mg或氨氯地平5mg/日是可选的用药，但是并不排斥其他降压药物的使用,治疗建议-血糖控制,二甲双胍在多项研究中被证实减少心血管病的患病率与死亡率，并且其作用可能超越了其降糖作用，具有潜在的抗动脉粥样硬化作用，可参考使用缓释剂型的二甲双胍。,治疗建议-介入治疗,本例综合上述情况，没有进行有创的介入治疗,治疗建议-生活习惯、其他,病例续-随访,本例患者根据随访的检查结果，没有进一步调整用药，继续随诊,谢谢!,
