教 师 资 格 认 定 申 请 表 姓 名 工 作 单 位 户 籍 所 在 地 申 请 资 格 种 类 填 表 日 期 中华人民共和国教育部监制2填 表 说 明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。 二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。 三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。 四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。 五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。 六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明： 1、 取得过某种教师资格 2、 被撤销过教师资格 3、 其他需要说明的情况 七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。 3姓 名 性别民 族 政治面貌出生日期 出生地毕业学校所学专业2 寸近期正面免冠照片最高学位 最高学历现从事职业 专业技术职务通讯地址 邮编联系电话 电子邮箱地址申请任教学科（课程）身份证号码本人简历时间 单位 职务 证明人4思想品德鉴定意见 身体和健康状况 修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况普通话水平 面试组长（签名）教育教学能力测试结果试讲组长（签名）教师资格认定专家评议委员会评议意见公 章年 月 日教师资格认定机构意见公 章 年 月 日教师资格证书号码 5备注
