1、T h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t yT h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l S c h o o l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y南 京 医 科 大 学第 二 附 属 医 院护 理 评 估 量 表 的 选 用 及 评 估 方 法 杨 晓 峰 李 亚 男南 京 医 科 大 学 第 二 附 属 医 院
2、风 险 评 估 的 重 要 性博 学 至 精 明 德 至 善欧 洲 医 疗 质 量 专 题 调 查 委员 会 2000年 统 计 ： 在 欧 洲的 医 院 ， 每 10个 患 者 就 有1个 患 者 遭 受 应 可 预 防 的伤 害 以 及 与 医 疗 护 理 相 关的 不 良 后 果 。案 例 分 享博 学 至 精 明 德 至 善AND跌 倒 /坠 床 风 险 评 估博 学 至 精 明 德 至 善跌 倒 ： 是 指 突 发 的 、 不 自 主 的 、 非 故 意 的 体 位 改 变 ， 倒 在 地 上 或 更 低 的 平 面 上 。分 类 ： （ 1） 从 一 个 平 面 至 另 一 个 平
3、 面 的 跌 落 ； （ 2） 同 一 平 面 的 跌 倒 。据 统 计 ： 65岁 以 上 的 老 年 人 发 生 一 次 或 多 次 跌 倒 ， 年龄 大 于 80岁 的 老 年 人 跌 倒 率高 达 50%。 死 亡残 疾博 学 至 精 明 德 至 善1.摩 尔 斯 跌 倒 评 估 量 表 (Morse Fall Scale， MFS)2.托 马 斯 跌 倒 风 险 评 估 工 具 (St Thomass Risk Assessment Tool， STR ATIFY)3.老 年 人 跌 倒 风 险 评 估 量 表 (the Fall Risk Assessment Scale for
4、the Elderly， FRASE)4.Hendrich II跌 倒 风 险 评 估 模 型 (Hendrich II Fall Risk Model)5.跌 倒 风 险 指 数 (the Fall Risk Index FRI)Moyse跌 倒 危 险 因 素 评 估 量 表博 学 至 精 明 德 至 善项 目 评 分 标 准 近 三 月 有 无 跌 倒 无 0 有 25 多 于 1个 疾 病 诊 断 无 0 有 15 步 行 需 要 帮 助 否 ： 0 拐 杖 、 助 步 器 、 手 杖 ：15轮 椅 、 平 车 ： 0 接 受 药 物 治 疗 否 ： 0 是 ： 20步 态 /移 动
5、正 常 、 卧 床 不 能 移 动 ： 0 虚 弱 ： 10 严 重 虚 弱 ： 20 精 神 状 态 自 主 行 为 能 力 ： 0 无 控 制 能 力 ： 15 Moyse跌 倒 量 表 评 价 标 准博 学 至 精 明 德 至 善危 险 程 度 MFS分 值 措 施零 危 险 0 24 一 般 措 施 低 度 危 险 25 45 标 准 防 止 跌 倒 措 施 高 度 危 险 45 高 危 防 止 跌 倒 措 施 托 马 斯 跌 倒 评 估 量 表博 学 至 精 明 德 至 善项 目 评 分 标 准 入 院 后 病 人 是 否 在 院 内 发 生 跌 倒 无 0 有 1病 人 是 否 存
6、 在 烦 躁 不 安 无 0 有 1 视 力 障 碍 的 程 度 及 对 功 能 的 影 响 无 0 有 1是 否 有 尿 失 禁 或 者 尿 频 否 ： 0 是 ： 1行 走 和 躯 体 活 动 的 情 况 正 常 ： 0 异 常 ： 1评 分 结 果 ： 2分 表 明 跌 倒 高 风 险 ， 需 要 实 施 预 防 跌 倒 措 施跌 倒 评 估 量 表危 险 因 素 分 值1分 0分年 龄 65岁 是 否有 跌 倒 史 是 否意 识 障 碍 是 否视 力 障 碍 ， 影 响 日 常 生 活 是 否 活 动 障 碍 ： 行 走 需 要 辅 助 物 是 否活 动 障 碍 ： 站 立 困 难 /
7、平 衡 感 差 /关 节 强 直 是 否服 用 影 响 意 识 或 活 动 的 药 物 ： 镇 静 安 眠 剂 、 降压 利 尿 剂 、 麻 醉 止 痛 剂 等 是 否躁 动 不 安 、 无 定 向 感 是 否主 诉 头 晕 、 乏 力 、 眩 晕 、 体 位 性 低 血 压 、 贫 血 是 否总 分 14分 者 提 示 跌 倒 高 度 危 险 患 者分 值 5分 者 提 示 跌 倒 极 度 危 险 患 者坠 床 评 估 量 表危 险 因 素 分 值1分 0分年 龄 75岁 是 否意 识 、 认 知 异 常 是 否感 觉 、 视 力 、 听 力 异 常 是 否精 神 躁 动 、 燥 狂 、 重
8、 度 抑 郁 、 焦 虑 是 否 服 用 影 响 意 识 或 活 动 的 药 物 ： 镇 静 安 眠 剂 、 降压 利 尿 剂 、 麻 醉 止 痛 剂 等 是 否最 近 一 年 曾 有 不 明 原 因 坠 床 经 历 是 否总 分 14分 者 提 示 跌 倒 高 度 危 险 患 者分 值 5分 者 提 示 跌 倒 极 度 危 险 患 者案 例 分 享 （ 一 ）博 学 至 精 明 德 至 善病 例 介 绍 （ 一 般 情 况 ） ：13床 、 王 云 、 女 、 76岁因 “ 突 发 头 晕 、 恶 心 、 呕 吐 及 视 物 旋 转 6小 时 ”拟 “ 后 循 环 缺 血 、 高 血 压 三
9、 级 、 陈 旧 性 脑 梗 塞 ” 入 院入 院 时 生 命 体 征 T:36.3 HR:78次 /分 RR:16次 /分 BP:150/90mmHg 神 志 清 、 精 神 萎案 例 分 享 （ 一 ）博 学 至 精 明 德 至 善病 例 介 绍 ：现 病 史 ： 患 者 6小 时 前 突 发 头 晕 、 恶 心 、 呕 吐 及 视 物 旋 转 ， 伴 行 走不 稳 ， 有 轻 微 饮 水 呛 咳 ， 吞 咽 困 难 不 明 显 ， 于 我 院 急 诊 就 诊 ，行 头 颅 CT提 示 左 侧 基 底 节 区 腔 隙 性 脑 梗 塞 。既 往 史 ： 高 血 压 病 史 十 余 年 ， 目
10、 前 服 用 施 慧 达 ， 血 压 控 制 尚 可 ；陈 旧 性 脑 梗 塞 病 史 三 年 余 。案 例 分 享 （ 一 ）博 学 至 精 明 德 至 善病 例 介 绍 ：神 经 系 统 查 体 ： 神 志 清 ， 语 言 流 利 ， 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆 ， 对 光 反 射 存 在 ，右 视 时 有 眼 震 ， 伸 舌 居 中 ， 双 侧 鼻 唇 沟 对 称 ， 右 侧 咽 反 射 减弱 ， 四 肢 肌 力 、 肌 张 力 正 常 ， 无 偏 身 感 觉 减 退 ， 巴 氏 征 体 征未 引 出 。案 例 分 享 （ 一 ）博 学 至 精 明 德 至 善123跌 倒 评 估 量
11、 表危 险 因 素 分 值1分 0分年 龄 65岁 是 否有 跌 倒 史 是 否意 识 障 碍 是 否视 力 障 碍 ， 影 响 日 常 生 活 是 否 活 动 障 碍 ： 行 走 需 要 辅 助 物 是 否活 动 障 碍 ： 站 立 困 难 /平 衡 感 差 /关 节 强 直 是 否服 用 影 响 意 识 或 活 动 的 药 物 ： 镇 静 安 眠 剂 、 降压 利 尿 剂 、 麻 醉 止 痛 剂 等 是 否躁 动 不 安 、 无 定 向 感 是 否主 诉 头 晕 、 乏 力 、 眩 晕 、 体 位 性 低 血 压 、 贫 血 是 否总 分 ： 6分跌 倒 极 度 危 险 者坠 床 评 估
12、量 表危 险 因 素 分 值1分 0分年 龄 75岁 是 否意 识 、 认 知 异 常 是 否感 觉 、 视 力 、 听 力 异 常 是 否精 神 躁 动 、 燥 狂 、 重 度 抑 郁 、 焦 虑 是 否 服 用 影 响 意 识 或 活 动 的 药 物 ： 镇 静 安 眠 剂 、 降压 利 尿 剂 、 麻 醉 止 痛 剂 等 是 否最 近 一 年 曾 有 不 明 原 因 坠 床 经 历 是 否总 分 ： 2分坠 床 高 度 危 险 者案 例 分 享 （ 一 ）博 学 至 精 明 德 至 善跌 倒 防 范 措 施使 用 防 跌 倒 标 识床 边 交 接 班告 知 患 者 及 家 属 可 能 导
13、 致 跌 倒 的 因 素 及 危 险 性案 例 分 享 （ 一 ）跌 倒 防 范 措 施指 导 患 者 渐 进 性 移 位 ， 避 免 姿 势 快 速 转 换正 确 使 用 辅 具 ， 裤 管 、 鞋 子 大 小 合 适 ， 穿 防 滑 鞋保 持 地 面 干 燥指 导 患 者 及 家 属 适 时 寻 求 护 理 人 员 帮 助案 例 分 享 （ 一 ）博 学 至 精 明 德 至 善坠 床 防 范 措 施使 用 防 坠 床 标 识床 边 交 接 班告 知 患 者 及 家 属 可 能 导 致 跌 倒 的 因 素 及 危 险 性案 例 分 享 （ 一 ）坠 床 防 范 措 施指 导 呼 叫 铃 的
14、使 用 ， 放 置 合 适 位 置指 导 尿 壶 /便 器 的 使 用 ， 放 置 合 适 位 置指 导 患 者 及 家 属 适 时 寻 求 护 理 人 员 帮 助评 估 患 者 及 家 属 对 防 范 措 施 的 落 实 依 从 性吞 咽 障 碍 评 估博 学 至 精 明 德 至 善反 复 唾 液 吞 咽 测 试洼 田 饮 水 试 验洼 田 吞 咽 能 力 评 定 法才 藤 氏 吞 咽 障 碍 评 价 法摄 食 -吞 咽 功 能 等 级 评 定 （ 藤 岛 一 郎 ， 1993年 ）吞 咽 障 碍 ： 是 指 固 体 或 液 体 从 口 腔 至 胃 的 传 递 过 程 中 出 现 运 动 障
15、 碍 或 传 送 延 迟 ， 可 造 成 误 吸 、 肺 炎 、 营 养 不 良 和 脱 水 等 并 发 症 ， 可 独 立 地 影 响 病 死 率 。常 用 吞 咽 障 碍 评 估 工 具 ：洼 田 饮 水 试 验博 学 至 精 明 德 至 善评 估 方 法 ： 患 者 坐 位 状 态 ， 饮 30ml温 水 ， 观 察 全 部 饮 完 的 情 况 及 时 间 。评 估 标 准 ： 正 常 1级 5秒 内 饮 完 可 疑 1级 5秒 以 上 饮 完 或 2级 异 常 35级洼 田 饮 水 试 验博 学 至 精 明 德 至 善吞 咽 困 难 判 断 ：1级 ： 能 一 次 饮 完 ， 无 呛
16、咳 、 停 顿 ；2级 ： 分 两 次 饮 完 ， 但 无 呛 咳 、 停 顿 ；3级 ： 能 一 次 饮 完 ， 但 有 呛 咳 ；4级 ： 分 两 次 饮 完 ， 有 呛 咳 ；5级 ： 频 繁 呛 咳 ， 全 部 饮 完 有 困 难 。案 例 分 享 （ 一 ）博 学 至 精 明 德 至 善吞 咽 困 难 防 范 措 施床 头 挂 “ 防 误 吸 ” 标 识进 食 体 位 ： 取 坐 位 ， 卧 床 病 人 床 头 抬 高 30食 物 选 择 ： 糊 -浓 流 质 -流 质 -固 体 逐 渐 过 渡案 例 分 享 （ 一 ）博 学 至 精 明 德 至 善吞 咽 困 难 防 范 措 施进
17、食 环 境 安 静 ， 时 间 充 足 ， 勿 在 进 食 时 交 谈吞 咽 功 能 训 练 ： 吸 吮 、 鼓 腮 、 咀 嚼 、 空 吞 咽 等高 危 误 吸 的 患 者 予 以 鼻 饲 ， 床 边 备 吸 引 装 置案 例 分 享 （ 一 ）博 学 至 精 明 德 至 善吞 咽 困 难 防 范 措 施进 食 环 境 安 静 ， 时 间 充 足 ， 勿 在 进 食 时 交 谈吞 咽 功 能 训 练 ： 吸 吮 、 鼓 腮 、 咀 嚼 、 空 吞 咽 等高 危 误 吸 的 患 者 予 以 鼻 饲 ， 床 边 备 吸 引 装 置案 例 分 享 （ 二 ）博 学 至 精 明 德 至 善1234博
18、 学 至 精 明 德 至 善患 者 压 力 性 皮 肤 损 伤 护 理 评 估 （ Braden 量 表 ）危 险 因 素 评 分1 2 3 4感 觉 完 全 受 限 非 常 受 限 轻 微 受 限 无 受 损潮 湿 持 续 潮 湿 经 常 潮 湿 偶 尔 潮 湿 很 少 潮 湿营 养 非 常 缺 乏 可 能 缺 乏 充 足 营 养 丰 富移 动 力 完 全 不 自 主 非 常 受 限 轻 微 受 限 不 受 限活 动 力 卧 床 坐 位 偶 尔 行 走 经 常 行 走摩 擦 力 和剪 切 力 有 问 题 潜 在 问 题 无 明 显 问题评 分 标 准 ： 最 高 23分 ； 15-18分 低
19、 危 ； 13-14分 中 危 ； 10-12分 高 危 ； 9分 极 高 危 压 疮 风 险 评 估自 理 能 力 评 估博 学 至 精 明 德 至 善患 者 自 理 能 力 评 估 （ Barthel 指 数 评 定 量 表 ）项 目 评 分完 全 独 立 需 部 分 帮 助 需 极 大 帮 助 完 全 依 赖进 食 10 5 0 洗 澡 5 0 修 饰 5 0 穿 衣 10 5 0 控 制 大 便 10 5（ 偶 尔 失 控 ） 0 控 制 小 便 10 5（ 偶 尔 失 控 ） 0 如 厕 10 5 0 床 椅 转 移 15 10 5 0平 地 行 走 45cm 15 10 5（ 需 轮 椅 ） 0上 下 楼 梯 10 5 0 博 学 至 精 明 德 至 善患 者 疼 痛 评 估 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10没 有 疼 痛 极 度 疼 痛疼 痛 评 估 方 法
