1、2009 年 12 月第 47 卷第 36 期（下转第 109 页）扁桃体术后出血原因分析及相应对策牛传贵1段丽华2张 华3柴茂文1（山东济宁医学院附属滕州中心人民医院 1.耳鼻咽喉科；2.输血科；3.医保办，山东滕州 277500）摘要 目的 探讨扁桃体炎术后出血的原因 、出血分度及相应对策 。方法 采用 Windfuhr J 出血分度法将扁桃体术后出血分为 5 度，对 220 例行扁桃体摘除术的病例进行了回顾性分析 。结果 扁桃体术后出血 14 例，发生率 6.36%； 1 度出血 5 例，发生率 2.27%； 2 度出血 8 例，发生率 3.64%； 3 度出血 1 例，发生率 0.45
2、%；无 4 度及 5 度出血者 。原因为术中止血不彻底 、术后咽部活动过度 、咳嗽 、创面白膜脱落 、缝扎血管线脱落 、创面感染等 。给予相应处理血止 。结论 按扁桃体术后出血程度分类，探讨各度出血原因，便于采取相应措施，对预防术后出血有指导意义 。关键词 扁桃体；出血；原因；对策中图分类号 R766 文献标识码 A 文章编号 1673-9701（ 2009） 36- 98-02慢性扁桃体炎是耳鼻咽喉科常见病，扁桃体切除术后最常见 、最主要的并发症是出血 。我们采用 Windfuhr J 出血分度法将扁桃体出血分为 5 度，对 20 例行扁桃体摘除术的病例进行了回顾性分析，探讨扁桃体炎术后出血
3、的原因 、出血分度及相应对策，进一步服务于临床 。1 资料与方法1.1 一般资料取 2008 年 1 月 2009 年 1 月行扁桃体摘除术患者 20 例，男 148 例，女 72 例，年龄 4 54 岁，平均年龄 24 岁 。手术者符合下列标准：扁桃体炎反复发作者；或虽非反复发作，但曾引起咽旁间隙感染或扁桃体周脓肿者，扁桃体过度肥大，妨碍吞咽 、呼吸发声者；或导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征者，不明原因低热及其他扁桃体源性疾病等1。手术时成人采取局麻，小儿不合作者采取全麻，均行扁桃体摘除术 。1.2 术后出血分度标准术后出血分度标准：采用 Windfuhr2出血分度法将扁桃体出血分为 5
4、度：1 度术后出血可自止；2 度在局麻下用 1 250 000肾上腺素或凝血酶原和利多卡因等浸润止血；3 度需在全麻下结扎缝合 、输血或用放射介入治疗；4 度出血出现失血性休克或需结扎颈外动脉止血；5 度无论何种治疗最终死亡 。本组 1 度 5 例，2 度 8 例，3 度 1 例 。1.3 术后出血情况及治疗方法220 例扁桃体切除术患者中，术后出血 14 例，发生率6.36%；1度出血 5 例，发生率 2.27%；2 度出血 8 例，发生率 3.64%；3 度出血 1 例，发生率 0.45%；无 4 度及 5 度出血者 。术后出血最多见为1 度及 2 度出血，共为 13 例，发生率为 5.9
5、1 。14 例出血患者，其中 8 例行扁桃体摘除术后 24h 内发生口吐鲜血（属于原发性出血）；5 例为术后数天发生出血，出血量超过 50mL（属于继发性出血），经给予积极止血（包括压迫止血法 、结扎或缝扎法 、电凝固法和其他止血措施）及积极补液等支持对症治疗，出血停止 。2 结果经上述方法治疗后出血均停止，全部痊愈出院 。3 讨论扁桃体摘除术是耳鼻咽喉科最多 、最常见的手术 。扁桃体术后出血根据发生时间不同，可分为原发性出血和继发性出血1。原发性出血一般发生在术后 24h 内，多由于手术操作欠细 、止血不彻底或术中麻醉欠佳，患者不能配合而遗留残体所致，也可能由咽部活动过甚 、咳嗽所致 。继发
6、性出血常发生于术后 1周左右，多因伤口感染侵蚀小血管或扁桃体窝假膜开始脱落时进食不慎擦伤创面而引起出血 。本分析中，我们发现 1 度出血 5例，其中 3 例为原发性出血，为术中止血不彻底 、术后咽部活动过度 、咳嗽所致；2 例为继发性出血，发生于术后第 5 、6 天，为创面白膜脱落；2 度出血 8 例，其中 5 例为原发性出血，为术中止血不彻底 、血管残端出血 、术后咽部活动过度 、咳嗽所致；3 例为继发性出血，发生于术后第 3 、5 、6 天，原因为创面白膜脱落 、缝扎血管线脱落；3 度出血 1 例，原因为术中止血不彻底；无 4 度及 5 度出血者 。3.1 扁桃体术后出血原因3.1.1 性
7、别及年龄因素 男性出血率较女性高，可能与男性喜烟酒 、咽部黏膜慢性充血有关，并且成人易出血，大多因长期炎症刺激，扁桃体包膜与周围组织粘连紧密，术中剥离易损伤 。3.1.2 一般情况 扁桃体术后出血与其他疾病如高血压 、肝脏疾病史 、风湿病 、月经前期及经期等密切相关 。伴有高血压：长期高血压病史导致动脉硬化，血管弹性降低，脆性增加，容易出血且出血量较多，不易自止 。扁桃体伴肝脏疾病者术后易出血，且出血后不易凝血 。扁桃体伴有风湿病患者术后易出血，考虑与存在风湿性血管炎 、使用抗风湿药物影响凝血机制及扁桃体炎症较重有关 。在月经前 1 周内及经期手术后易出血，经血成分中除经血外，还有子宫内膜的黏
8、膜及组织残片，其中有较多纤溶酶原激活物，能激活纤溶酶原，使机体处于纤溶状态，经期中血小板减少也是容易出血的原因之一 。3.1.3 术前准备及术中操作 术前准备 术前感染未控制 。术前准备不充分，考虑问题不周全，围手术期治疗欠妥，例如患者术前长期服用阿司匹林，结果术后双侧扁桃体窝广泛性渗血；术前使用肾上腺皮质激素 。术中操作 手术操作与术者熟练程度有很临床探讨 98 中国现代医生 CHINA MODERN DOCTOR2009 年 12 月第 47 卷第 36 期（上接第 98 页）大关系，术者操作应轻柔 、细致 、层次分明，切口不能太深，剥离时尽量贴着扁桃体于被膜下钝性分离，少用锐器，腺体切除
9、要彻底，不要残体遗留，否则易导致出血 。手术创伤过大，动作粗暴，手术中损伤过多周围组织，使用锐器而损伤包膜外肌肉，使肌纤维断裂 。扁桃体组织残留，妨碍血管收缩多在扁桃体下极，可反复出血 。3.1.4 机体纤溶亢进 扁桃体术后 36h 与 67d 机体血中纤溶呈双峰性增高，这与临床上所谓 “原发性出血 ”与 “继发性出血 ”发生时间相一致，故机体纤溶性增高可能是引起扁桃体术后出血的重要原因3。扁桃体术后机体纤溶亢进，考虑是因为组织中纤溶激活物在手术中被挤压入血遗留在创面上造成全身或创面凝血块不易形成或形成后被溶解 。3.2 相应处理方法扁桃体术后出血处理方法很多 。除纱球压迫创面 、缝扎止血 、
10、1%利多卡因加少许 1 肾上腺素浸润止血 、前后腭弓缝扎外，还可用电凝止血 、微波凝固 、自制冰袋压迫止血4等 。笔者认为，应根据出血的原因 、出血量及出血部位作出相应的处理，对于本组中出血者按分度来看，1 度术后出血可自止，可观察；2度 、3 度需采取干预，甚至输血；4 度 、5 度出血需采取进一步的措施，本组未见到 。同时止血前麻醉方式选择尤为重要 。因为扁桃体术后出血患者常甚紧张，手术时的麻醉作用已消失，局部触痛明显，局麻下止血患者常不能配合 。故我们认为对于精神高度紧张 、不能配合的患者最好选择全麻方式 。对于较严重的出血，除局部处理外应重视全身情况的观察和处理 。在扁桃体切除术后出血
11、时应高度重视呼吸道是否通畅，避免窒息 。笔者认为，按扁桃体术后出血程度分类，探讨各度出血所致原因，便于采取相应措施，对预防术后出血有指导意义 。参考文献1 黄选兆，汪吉宝，孔维佳 . 实用耳鼻咽喉头颈外科学 M. 第 2 版 . 北京：人民卫生出版社， 2007： 324- 325， 331.2 windfuhr J， Seehafer MClassification of haemorrhage following ton-silctomyJ. J Laryngol Otol， 2001， 115（ 6）： 457- 4613 刘涛，梁传余，赵菊梅 . 扁桃体术后出血 22 例分析 J. 中
12、国耳鼻咽喉颅底外科杂志， 2004， 10（ 1）： 57- 58.4 王亚新，杨红 . 扁桃体切除术后原发性出血 9 例临床分析 J. 现代医药卫生， 2007， 23（ 5）： 705- 706.（收稿日期： 2009- 09- 08）低温射频等离子消融术（temperature-controlledradio-frequency，TCRF）技术作为一个新兴的微创外科技术，术中损伤小，出血少，治疗时间短，广泛应用于包括耳鼻咽喉 - 头颈外科在内的临床各领域2。其基本原理是低温消融，利用低温等离子射频的能量，以较低的温度（40 70 ）来进行组织的切除，从而减轻组织的损伤 。在黏膜下低温消除
13、对周围组织作用局限，表面创伤小，可最大限度地保留正常生理结构及组织正常功能，符合鼻中隔矫正的手术原则 。手术视野清晰，消除了盲目性，避免过多损伤鼻腔黏膜，恢复鼻中隔至正常的正中位置 。操作更容易和准确 。通过下鼻甲黏膜下组织减容 、瘢痕收缩等，使气道腔径扩大，改善了症状，并最大限度地保护了下鼻甲表面黏膜的纤毛功能 。须注意低温等离子治疗鼻炎后当晚甚至以后的几天后鼻腔阻塞会加重，部分病人鼻腔流清涕会明显增多，这主要是鼻腔对等离子能量进行的炎症反应导致，3 10d 后这种症状就会明显减轻消失 。术后第一晚抬高身体呈 45 角入睡，如果一次治疗效果不满意，还可以再次治疗 。传统手术基本靠剥离子分离
14、、刀切除和咬钳撕扯，往往不能准确分离 、清除病变，从而造成正常黏膜的损伤及骨组织损伤，严重者可产生重度手术并发症 。在鼻内窥镜下实施鼻中隔偏曲矫正术，当剥离黏骨膜时，出血较多，无法看清术野，影响手术操作，且鼻内窥镜极易被血污染，需反复擦拭镜头，造成病变部位的反复牵拉 。对于高位后段的鼻中隔偏曲，由于视野局限，鼻中隔黏膜袋后段的照明度有限，尤其是鼻中隔撑开器的叶片长度在鼻腔前后径较长时根本不够，只能凭感觉，容易损伤黏膜，往往不能完全纠正偏曲 。最终可能导致术后症状迁延存在不能从根本上去除鼻腔后段堵塞 、导致反复出血3-5。通过本组研究得知，鼻内窥镜联合低温射频等离子消融术治疗鼻中隔偏曲并鼻甲肥大
15、的效果确切，虽然手术时间略长，但术中出血量 、术后出血量均较传统手术少，且并发症少，但是本组临床观察的样本较小，有待今后进一步研究探讨 。参考文献1 变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准 J. 中华耳鼻咽喉科杂志，1998， 33（ 3）： 134- 135.2 吴同祥 . 鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术的体会 J. 中华现代耳鼻喉杂志， 2005， 2（ 1）： 53.3 陈群，陈小平，任明中 . 鼻内镜下鼻中隔矫正术 141 例临床分析 J.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志， 2006， 14（ 3）： 176- 177.4 刘亭彦，彭华光 . 鼻内窥镜下鼻中隔矫正术 J. 滨州医学院学报， 2003，
16、25（ 6）： 420- 422.5 钱林荣，骆云珍 . 鼻内镜下鼻中隔再次矫正术 J. 浙江临床医学， 2008，10（ 6）： 788.（收稿日期： 2009- 11- 08）表 1 两组鼻中隔偏曲并鼻甲肥大患者情况比较n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后出血量（%） 有效率%（例） 并发症%（例）内窥镜组 40 60 8.8 92 13.4 50 7.9 97.5（39/40） 12.5（5/40）消融术组 38 72 10.1 70 9.8 27 5.8 97.4（37/38） 2.63（1/38）t 值或 2值 5.512 8.11 14.38 0.46 1.464P 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05注：* 采用校正 2检验临床探讨 CHINA MODERN DOCTOR 中国现代医生 109
