甲强龙脊髓损伤.ppt

1、脊髓损伤病理生理改变示意图,神经组织死亡、功能丧失,A-继发损伤的起因；B-缺血后早期反应；C-缺血性链锁反应；SCBF-脊髓血流；TXA2-血栓烷A2；PGF2a-前列腺素F2a；FFAs-游离脂肪酸,SCBF,自由基生成,脂质过氧化反应,膜破坏,神经、轴索损伤,磷酸酯酶激活TXA2/PGF2a ,血管收缩 血小板聚集,RBC淤积粘稠性,微血管损伤,A,B,C,神经外科学，王忠缄 1998,脊髓损作的病理生理变化,急性CNS损伤的病理生理变化很快，伴水肿，明显缺血和普通性组织结构改变1因此，没有任何理由设想推迟到伤后12-14小时的药物治疗能逆转这些已经发生的变化，改善预后2,1. Brau

2、ghler JM等, J Neurosurg. 1985; 62; 8062. 高立达、陈东国外医学神经病学神经外科学分册1994; 21(2); P88-91,急性脊髓损伤的治疗,非手术治疗： 如颅骨牵引；颈胸支架；手法整复；姿势复位等药物治疗： 如甲基强的松龙；甘露醇；GM-1等高压氧和局部低温疗法手术治疗,神经外科学，王忠缄 1998,甲泼尼龙的作用机理,提高神经元中酶的活性在伤后5分钟内负责神经元兴奋性的酶钠钾ATP酶水平下降伤后1小时内单剂大剂量甲泼尼龙的治疗可提高钠钾ATP酶的活性,*Data from PNU file,甲泼尼龙的作用机理,抑制脂质水解作用脊髓损伤后细胞膜的脂质构

3、成会快速发生改变脂质水解引起脂肪酸释放（如花生四烯酸在伤后5分钟的浓度增加20倍）脊髓胆固醇浓度伤后5分钟内减少15%膜结构、流动性和渗透性显著改变导致伤后细胞内钙离子和细胞外钾离子快速增加甲泼尼龙强烈抑制伤后花生四烯酸释放，而且快速输注30MG/KG的甲泼尼龙可完全抑制伤后胆固醇的减少,*Data from PNU file,甲泼尼龙的作用机理,抑制钙离子介导的神经元丝的水解损伤的脊髓由于细胞内钙离子增加导致酶降解而使神经元丝含量减少甲泼尼龙估计是通过抑制细胞内钙离子增加而防止神经元丝蛋白质的降解,*Data from PNU file,甲泼尼龙的作用机理,甲泼尼龙的电生理作用甲泼尼龙对运动

4、神经元电生理的改变导致对损伤的脊髓产生有益作用(促进神经原兴奋和突触的传递)甲泼尼龙对运动神经元电生理的改变不仅能保护受损的神经元组织，而且能促进其恢复,*Data from PNU file,甲泼尼龙的作用机理,脊髓微血管渗透性的保护脊髓损伤引起脊髓内血流减少，因此导致脊髓进行性缺血和细胞膜内氧自由基的产生髓鞘和轴索组织的损伤是通过脂质过氧化的直接作用和缺血导致的乳酸中毒的间接作用而产生的伤后若不治疗，这些变化将导致受伤脊髓的病理退变和运动、感觉功能的永久丧失,甲泼尼龙的神经保护药理作用,Oxyen Pedical氧自由基,SOLU-MEDROL甲泼尼龙,Phospholipid磷脂,Lip

5、id Gilayer脂质双层,Cholesterol胆固醇,Membrane Protein膜蛋白,甲泼尼龙急性脊髓损伤的临床研究,NASCIS IJAMA 1984; 251:45-52NASCIS IIThe new England Journel of Medicine 1990; 332(20)1405-11NASCIS III JAMA 1997; 277(20); 1597-1603NASCIS：全美急性脊髓损伤研究组,甲泼尼龙急性脊髓损伤的研究,运动功能的评估,14块关键肌测评0=无收缩作用5=功能正常14块肌肉5(均正常)=70(最大分值),141312111098765432

6、1,7065605550454035302520151050,甲泼尼龙急性脊髓损作的研究,感觉功能的评估,29个皮区关键点测评1=无反应2=反应减弱3=感觉正常29个皮区关键点3(均正常)=87(最大分值),2927252321191715131197531,877563513927153,甲泼尼龙急性脊髓损伤的研究,神经功能的评估病人随机化后行标准神经功能检查6周和6月随访时行标准神经功能检查,NASCIS I 研究,目的：比较小剂量(100mg静脉快速推注/天10天)和大剂量(1000mg静脉快速推注/天10天)甲泼尼龙的作用结果：小剂量和大剂量甲泼尼龙之间不仅没有任何差异，并且在其使用6

7、个月或1年后，并不能达到恢复临床功能的预期结果，并且连续10天大剂量应用疗法可增加感染的机率这一点，在我们现在看来，是由经验主义出发而非仔细研究甲泼尼龙的药理作用而得出的，因此是不成熟的观点*,*Edward D. Hall. J Neurosurg 1992, 76; 13-22,NASCIS II 研究,对象 487名合格病人分成三组：安慰剂组171名纳络酮组154名甲泼尼龙组162名,NASCIS II 研究,甲泼尼龙用药方法伤后0.99,p=0.26,感染NASCIS III,24.4,36.3,38.3,12.3,18.5,13.6,0.6,0.6,0.6,3.9,4.4,7.8,甲

8、泼尼龙脊髓损伤治疗的安全性,p=0.37,消化道出血NASCIS III,p=0.36,0,1.3,1.3,0,0,0.6,甲泼尼龙脊髓损伤治疗的安全性,作者评论：除了严重败血症(48小时MP，24小时MP，48小时TM分别为2.6%，0.6%，0.0%，P=0.07)和严重肺炎(5.8%，2.6%，0.6%，P=0.02)有差异外，其余并发症三组间均无统计学差异,p=0.07,p=0.14,p=0.14,p=0.26,p=0.85,心动过缓,心动过速,其他并发症,0,0.6,2.6,1.3,2.5,0,0.6,0.6,2.6,11.7,15.1,18.2,4.5,5.7,5.8,NASCIS

9、 III,运 动 感 觉 组 别 1周 6周 6个月 1年 1周 6周 6个月 1年MP组 完全性脊髓损伤 3.0 5.0 14.0 21.0 3.6 28.6 30.6 37.4 不完全性脊髓损伤 8.9 16.6 27.8 39.0# 7.8 36.9 47.2 60.0 #外科减压组 完全性脊髓损伤 4.0 9.0 16.0 25.0 4.5 27.5 31.5 42.9 不完全性脊髓损伤 10.5 17.6 23.0 32.8 6.4 32.5 40.0 48.0MP+外科减压组 完全性脊髓损伤 6.0 13.0* 19.0* 31.0* 8.9 29.5* 39.7* 53.5* 不

10、完全性脊髓损伤 13.1 23.0* 44.5* 64.0* 9.9 37.0* 54.9* 70.2*,甲泼尼龙(甲强龙)临床疗效 - - - 国内治疗急性脊髓损伤的研究,三组治疗后不同时期运动和感觉改善率(%),胥少汀等 “大剂量甲基强的松龙治疗颈椎无骨折脱位脊髓损伤的临床研究”,中华外科杂志,Vol35(12) 1997，P735-737.,*:与 MP组及外科减压组比较 P0.01。 #:与外科减压组比较P 0.05,NASCIS III 研究,运动评分的改善值,MP24小时与MP48小时相比6周时 P=0.09 6月时 P=0.07 1年时 P=0.232,17.8,15.3,15.4,16.8,11.8,14.4,13.4,10.2,9.0,6周,6月,1年,