1、非小细胞肺癌诊疗规范,河南省肿瘤医院,资料来源,1.中华人民共和国卫生部发布的原发性肺癌诊疗规范（2011年版） 2.美国国家综合癌症网NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南 （原版）2013年第二版 3. CSCO发布的NCCN非小细胞肺癌临床实践指南 （中国版）2011年版,提纲,1.流行病学概述 2.诊断技术与应用 3.分期 4.治疗,流行病学概述,肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。,美国肿瘤流行病情况,Cancer statistics, 2013 CA: A Cancer Journal for Clinici
2、ans Volume 63, Issue 1, pages 11-30, 17 JAN 2013 DOI: 10.3322/caac.21166 http:/ （二） 临床表现。 （三）体格检查。(四) 影像检查。,肺癌诊断技术与应用,（二） 临床表现。 2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状： （1）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。 （2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。 （3）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。 （4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。,(四) 影像检查,1.胸部X线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手
3、段，也是术后随访的方法之一。 2.胸部CT检查：胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部CT可以有效地发现早期肺癌，而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术。,(四) 影像检查,3.B型超声检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。 4.MRI检查：MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。,(四) 影像检查,
4、5.骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证。 6.PET-CT检查：不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高。,(五) 内窥镜检查,1.纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括纤支镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。,(五) 内窥镜检查,2.经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（TBNA）和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）：经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前肺癌TNM分期的精
5、确N2分期。但不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应当积极开展。经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）更能就肺癌N1和N2的精确病理诊断提供安全可靠的支持。,(五) 内窥镜检查,3.纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估N分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。尽管CT、MRI 以及近年应用于临床的PET-CT能够对肺癌治疗前的N分期提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值。,(五) 内窥镜检查,4.胸腔镜检查：胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术（TTNA）等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其
6、是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可以明确诊断。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的细胞学检查，为制定全面治疗方案提供可靠依据。,(六) 其他检查技术,1.痰细胞学检查：痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一，连续三天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片检查可以获得细胞学的诊断。 2.经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（TTNA）：TTNA可以在CT或B超引导下进行，在诊断周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高。,(六) 其他检查技术,3.胸腔穿刺术：当胸水原因不清时，可以进行胸腔穿刺，以进一步获得细胞学诊断，并可以明确肺癌的分期。 4.胸膜活
7、检术：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，胸膜活检可以提高阳性检出率。 5.浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，应当常规进行浅表淋巴结活检，以获得病理学诊断，进一步判断肺癌的分期，指导临床治疗。,(七) 血液免疫生化检查,1.血液生化检查：对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。肺癌患者血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。 2.血液肿瘤标志物检查：目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，故不作为常规检查项目，但有条件的医院可以酌情进行检查，作为肺癌评估的参考。,(八) 组
8、织学诊断,组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。活检确诊为肺癌时，应当进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定病理诊断时，建议临床医师重复活检或结合影像学检查情况进一步选择诊疗方案，必要时临床与病理科医师联合会诊确认病理诊断。,分期,目前非小细胞肺癌的TNM分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准（IASLC 2009）。,国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准,2009年NSCLC新版TNM分期的变更内容,T分期 将T1分为T1a（2cm）及T1b（2cm，3cm） 将T2分为T2a（3cm，5cm）及T2b（5cm，7cm） 肿瘤7cm由原
9、来的T2归为T3；原发肿瘤同一肺叶出现其他癌结节由原来的T4归为T3 原发肿瘤同侧胸腔内不同肺叶出现癌结节由原来的M1归为T4 胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）归为M1,2009年NSCLC新版TNM分期的变更内容,N分期继续使用原N分期方法M分期胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节归为M1a远处转移（肺/胸膜外）归为M1b。TNM分期T2bN0M0由B期改为A期T2aN1M0由B期改为A期T4N01M0由B期改为A期,新版IASLC分期的意义,1.修改后的分期标准能更好的显示患者的预后此次修改主要是根据患者的5年生存率及中位生存期来制定的。将T1分为
10、T1aT1b,T2分为T2aT2b,将直径7cm由T2归为T3，细分后的不同期别患者具有不同的预后，并且在统计学上有意义。将同一肺叶内孤立癌结节归为T3，同侧不同肺叶内孤立癌结节归为T4,将T4N0-1M0归为IIIA期，使这两期患者重新纳入手术治疗的范围，改善预后。M1a，M1b的不同分期更能反映出胸膜播散（恶性胸腔积液，心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节与肺胸膜外远处转移的患者有着不同的预后 2.对治疗有争论的分期进行了重新划定，值得引起注意 将T2bN0M0由b期改为a期，纳入术后辅助化疗的行列，引起重视；将同侧不同肺叶内孤立癌结节归为T4，并将将T4N0-1M0归为A期，纳入可
11、以手术切除的范围。,治疗,（一）治疗原则。应当采取综合治疗的原则，即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。,手术治疗原则,手术是期期NSCLC患者的最佳治疗手段，肿瘤完全切除后的5年OS分别57%-67%和38%-55%，对于期和A、 B患者，应该积极外科治疗。如果患者心肺功能等身体状况良好，应尽可能行肺叶或一侧肺切除；袖状切除
12、有利于保留肺功能，在切缘干净和解剖允许条件下优于全肺切除。如果患者肺功能严重减退，可施行肺段或楔形切除等较局限手术，但能否治愈仍有争议。淋巴结清扫应至少包括3组N2淋巴结。,手术治疗适应证,1.、期和部分a期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除） 2. 经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2期非小细胞肺癌。 3. 部分b期非小细胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆突等。 4. 部分期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。 5. 临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可考虑手
13、术探查。,手术治疗禁忌证,1. 全身状况无法耐受手术，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。 2. 绝大部分诊断明确的期、大部分b期和部分a期非小细胞肺癌。,放射治疗的原则,1.根治性放疗适用于KPS评分70分的患者，包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞肺癌。 2.姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全脑放疗。 3.辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者，对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加临床研究。,放射治疗适应证,放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治
14、疗、可手术患者的术前、术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗以及晚期不可治愈患者的重要姑息治疗方式。 I期不能接受手术治疗的NSCLC患者，放射治疗是有效的局部控制病灶的手段之一。对于接受手术治疗的NSCLC患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2），除了常规接受术后辅助化疗外，也建议加用术后放疗。对于切缘阳性的pN2肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。,放射治疗适应证,对于因身体原因不能接受手术的II-III期NSCLC患者，如果身体条件许可，应当给予适形放疗结合同步化疗。在有治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通
15、过更为适行的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。 对于有广泛转移的IV期NSCLC患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。,根治性放疗证据 期,对于无法耐受手术的早期非小细胞肺癌（NSCLC），放疗是标准治疗。立体定向放疗（SBRT）已被广泛接受作为外周型期NSCLC 的首选治疗。RTOG 0236研究显示，SBRT的3年局部控制率（局控率）高达97.6%，中位生存期为48.1个月。该研究结果获评2010年肺癌研究10大进展之一。 目前尚无期随机对照研究比较经典手术切除与SBRT在可手术NSCLC中的疗效。RTOG 0618期研究有
16、望提供证据，另一项中美联合进行的多中心随机对照研究也即将开展。 中心型NSCLC（距离支气管树2 cm内）多被排除在SBRT研究人群外，主要顾虑是高生物等效剂量（BED）放疗可能对临近气管、食管及大血管等重要结构造成不可逆的损伤。正在进行中的/期RTOG 0813研究从较温和的剂量分割模式（50 Gy/5 f）开始爬坡，旨在研究尚待明确的适合中心型NSCLC的分割模式及最大耐受剂量。,根治性及辅助放疗证据 期,对于期NSCLC，首选治疗手段为手术，而对于不可手术切除者，首选治疗为根治性放疗。 该期患者的放疗以常规分割为主，剂量应60 Gy，可考虑根据肿瘤周围正常组织受量进行剂量递增以达到更好的
17、局部控制。关于同步化疗的应用尚无明确定论。,根治性放疗证据 局部晚期（AB期）,对于一般状况可耐受的不可手术局部晚期NSCLC，同步放化疗为首选标准治疗；同步优于序贯；顺铂为主同步化疗方案优于卡铂。 1999年日本期研究显示，对于不可手术的局部晚期患者，同步放化疗组5年生存率优于序贯组（15.8%对8.9%，P=0.04）。RTOG9410、BRO-CAT等研究结果也证实，同步放化疗的局控率及生存率优于序贯放化疗。 对可手术A期（N2）患者，放化疗后是否加用手术尚存争议。 SWOG8805研究显示，对于纵隔淋巴结转移者，同步放化疗+手术与局部晚期NSCLC同步放化疗的结果接近。,根治性放疗证据
18、 局部晚期（AB期）,根治性化放疗通常推荐的放疗剂量仍是60 Gy。 根治性化放疗通常推荐的放疗剂量是60 Gy，但有回顾性分析证实，当序贯放化疗剂量74 Gy时，生存率明显改善。RTOG0117等几项期剂量递增研究显示，在保证正常组织不受过度照射的前提下，同步放化疗的放疗剂量达74 Gy是安全的。 因此，RTOG0617多中心期研究拟入组500例不可手术A/B期患者，预期大剂量（74 Gy）组可获得7个月的中位生存益处。但2012年对已入组423例患者的分析发现，大剂量放疗组并无生存益处，因此研究提前中止了大剂量组的继续入组，并将60 Gy作为局部晚期NSCLC的同步放化疗推荐剂量。,术后放
19、疗证据 A（N2）期,期、N01期NSCLC在根治性切除后不需术后放疗，但切缘阳性或有肿瘤大体残留者例外；对接受根治性切除A（N2）期NSCLC是否需行术后放疗目前还有争议。对于可切除A（N2）期NSCLC，术后放疗能显著降低局部区域复发率，但对生存的影响目前仍不确定。1998年柳叶刀杂志发表的荟萃分析亚组分析显示，术后放疗对期和pN2期患者生存没有显著影响，但其后在全世界范围内NSCLC术后放疗应用比例明显下降。,放疗分割、危机器官剂量限制及靶区定义,晚期肺癌患者的姑息放疗,晚期肺癌患者的姑息放疗主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛、以及脑转移导致的神经症状
20、等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术，使患者更方便得到治疗，同时可以更迅速地缓解症状。,药物治疗,药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。,肺癌化疗的原则。,（1） KPS60或ECOG2的肺癌患者不宜进行化疗。 （2） 白细胞少于3.0109/L，中性粒细胞少于1.5109/L、血小板少于61010/L，红细胞少于21012/L、血红蛋
21、白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。 （3）肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有严重并发症和感染、发热，出血倾向者不宜化疗。 （4）在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案： 治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应当停止原方案，酌情选用其他方案；化疗不良反应达3-4级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案；出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。 （5）必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。,晚期NSCLC的药
22、物治疗,（1）一线药物治疗。含铂两药方案为标准的一线治疗；EGFR突变患者，可选择靶向药物的治疗；有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。对一线治疗达到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有条件者可选择维持治疗。 （2）二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。 （3）三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或进入临床试验。,不能手术切除的NSCLC药物治疗,推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为足叶乙甙/顺铂或卡铂（EP/EC）与紫杉醇或多西紫杉醇/铂类。序贯治疗化疗药物见一线治疗。,NSCLC的围手术期辅助治疗。,完全切除的II-III期NSCLC，推荐含铂两药方案术后辅助化疗3-4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始。 新辅助化疗：对可切除的III期NSCLC可选择含铂两药、2个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后2-4周进行。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整，无效者则应当更换方案。,谢谢！,
