1、肝硬化,Hepatic cirrhosis,定义,肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，是严重和不可逆的肝脏疾病。,病因,病毒性肝炎 慢性酒精中毒 胆汁郁积 药物或毒物 肝脏血液循环障碍 遗传和代谢性疾病 免疫紊乱 血吸虫病 隐原性肝硬化 其他可能的病因,发病机制,肝星形细胞（HSC）激活 细胞因子生成增加 细胞外间质(ECM)成分合成增加、降解减少，其成分发生变化、分布改变 肝窦毛细血管化导致弥漫
2、性屏障形成 降低了肝细胞的合成功能和/或影响门静脉血流动力学，加重肝细胞坏死 正常肝小叶结构的破坏 再生结节 形成假小叶 形成肝硬化,病理,肝脏 1.小结节性肝硬化2.大结节性肝硬化3.大小结节混合性肝硬化 脾脏 胃肠道 肾脏 内分泌腺,病理生理,门静脉高压症 门静脉阻力增加 门静脉血流量增加 3门静脉高压的后果 (1) 侧枝循环形成(2) 腹水形成 (3) 脾肿大,(三) 内分泌变化 (四) 呼吸系统 1. 肝性胸水 2. 肝肺综合征 (五) 泌尿系统,一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏3-5年以上；少数因大片肝坏死，3-6月发展为肝硬化* 。 肝功代偿期 肝功失代偿期,临床表现 Cli
3、nical presentation,一、代偿期： 1. 乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。 2. 营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大 3. 肝功：正常或轻度异常*,临床表现 Clinical presentation,二、失代偿期： 主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全身症状。 （一）肝功能减退 1. 全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等 。 *,临床表现 Clinical presentatio
4、n,2. 消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐* ；对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻；患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。 原因： 门V高压胃肠道瘀血水肿 消化吸收障碍 肠道菌群失调 半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。,临床表现 Clinical presentation,黄疸约5060%的病人出现黄疸，一般轻中 度，与肝细胞损害程度 有关，黄疸进行性加重 说明有肝细胞持续坏死， 或有胆汁郁积，往往提 示预后不良。,临床表现 Clinical presentation,3. 出血、贫血： 出血： 凝血因子减少 脾功
5、能亢进 毛吸血管脆性增加有关* 贫血： 营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进,临床表现 Clinical presentation,4. 内分泌紊乱：,临床表现 Clinical presentation,肝功能减退,雌激素增多,醛固酮增多,抗利尿激素增多,垂体性腺轴,垂体肾上腺轴,雄激素减少,糖皮质激素减少,蜘蛛痣、肝掌,男 性欲降低,睾丸萎缩,女 月经失调,闭经,不孕,少尿,浮肿,腹水,水吸收增加,色素沉着,钠重吸收增加,男性乳房发育 肝掌(liver palms),临床表现 Clinical presentation,蜘蛛痣（spider nevi)蜘蛛痣沿上腔静脉引流的区域分布
6、，乳头以上胸、颈、脸、上肢。由小动脉为中心，向四周呈辐射状的毛细血管组成，形似蜘蛛。,蜘蛛痣的大小，多少以及肝掌与肝功有关，随着肝功改善，雌激素水平下降而减少、减轻。,临床表现 Clinical presentation,(二) 门静脉高压 门V系统阻力增加及门V血流量增多,是形成门静脉高压的发生机制。 三大表现：脾大、侧枝循环、腹水 其中侧枝循环对门V高压症的诊断有特征性意义,临床表现Clinical presentation,1、脾大脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。,
7、2、侧枝循环建立和开放 门静脉压力增高200mmH2O时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门-体侧支循环建立. 食管、胃底V曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉曲张,临床表现 Clinical presentation,3、腹水 肝硬化最突出的表现，失代偿期患者75%以上有腹水。 表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水*,临床表现 Clinical presentation,腹水形成机制：水、钠潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关： 门V压力增高300mm 水柱、静水压增高 低蛋白血症30g/L 淋巴液形成增加 继发性醛固酮增加 抗利尿激素增加 有效循环血量不足，肾血流量减少，排钠、排尿量减少
8、,临床表现,（三）肝触诊 肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节、纤维化程度有关 质硬、通常无触痛，在肝细胞坏死或炎症时可有压痛并发症 （脾脏触诊）,临床表现,一、上消化道出血 最常见，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率很高。 原因 ： 食道、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂 消化性溃疡,并发症 Complications,二、肝性脑病 是肝硬化最严重的并发症,也是其最常见的死亡原因 是一种以代谢紊乱为基础等中枢神经系统功能失调综合征，主要表现为意识障碍、行为异常、昏迷。,并发症 Complications,三、感染 原因： 抵抗力低 疾病： 细菌感染-肺炎、胆道感染、大
9、肠杆菌、 败血症、自发性腹膜炎 自发性腹膜炎：致病菌多为G-杆菌，一般起病急，表现为腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，起病缓慢者有低热、腹胀或腹水持续不退，体检轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激症（+）。,并发症 Complications,四、肝肾综合症 失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血流量不足及肾内血液重新分布等因素出现功能性肾衰竭。 特征：自发性少尿或无尿，氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾无重要器质性改变。 关键环节：肾血管收缩 肾皮质血流量、肾小环滤过率持续降低。,并发症 Complications,五、肝肺综合征,是指严重肝病、肺血管扩张和低血氧血症组成的三联征。
10、 由于：肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，造成通气血流比例失调。 表现：呼吸困难及低氧血症，肺血管扩张。 治疗：内科治疗无效，吸氧仅能暂改善症状。,六、原发性肝癌 肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块、血性腹水等,并发症 Complications,七、电解质和酸碱平衡紊乱 1.低钠血症： 摄入不足 长期利尿 大量放腹水 * 抗利尿激素增高 2.低钾低氯血症与碱中毒： 摄入不足 呕吐、腹泻 长期利尿、高渗葡萄糖 醛固醇继发增多,并发症 Complications,实验室检查,1. 血常规检查 2. 尿常规 3. 粪常规 4.肝功能试验 (1) 血清胆红素：失代偿期
11、可出现结合胆红素和总胆红素升高 (2) 蛋白质代谢：白蛋白合成减少 (3) 凝血酶原时间：晚期肝硬化及肝细胞损害时明显延长，如用维生素K后不能纠正，,(4) 血清酶学检查 ALT和AST：肝硬化活动时可升高 -GT：90肝硬化病人可升高 AKP(ALP)：70的肝硬化病人可升高 (5) 反映肝纤维化的血清学指标 型前胶原氨基末端肽(PP)：主要反映活动性纤维化 型胶原：与肝纤维化的相关性优于其他指标 透明质酸：肝硬化病人血清透明质酸升高 层粘连蛋白：与肝纤维化有良好的相关性。 (6) 脂肪代谢：代偿期病人，血中胆固醇正常或偏低，失代偿期总胆固醇特别是胆固醇酯明显降低。,(7) 定量肝功能试验
12、吲哚菁试验(ICG) ：反映肝细胞储备功能 利多卡因代谢产物生成试验(MEGX)：反映肝细胞代谢功能 5.血清免疫学检查 (1) 甲胎蛋白(AFP)：肝硬化活动时，AFP可升高 (2) 病毒性肝炎标记的测定 (3) 血清抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体 ：前者在PBC病人阳性率95，后二者阳性提示自身免疫性肝病,5、免疫功能检查 (1) 细胞免疫：半数以上患者T淋巴细胞减少CD3、CD4、CD8细胞下降 (2) 体液免疫：免疫球蛋白1gG升高 1gA升高，一般以1gG升高为主，且与r-球蛋白升高相平行 (3) 非特异性自身抗体：抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体 (4) 病毒标志物：乙型
13、、丙型、乙型+丁型（+）,6、腹水检查 漏出液 如合并自发性腹膜炎则介于渗漏之间 如并发结核性腹膜炎，以淋巴细胞为主 如合并肝癌，可出现血性腹水* 如疑诊自发性腹膜炎可进行腹水培养并进行药敏试验作为参考。,影像学检查 1. 超声检查 B超：肝硬化的声像；门脉高压症的声像图改变（脾肿大、门静脉扩张和门腔侧支开放，腹水）。 多普勒检查可发现门腔侧支开放、门静脉血流速率降低和门静脉血流到逆等改变。门V13mm 脾V8mm 2.食道钡透 食道静脉曲张一一虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损 胃底静脉曲张一一菊花样充盈缺损 3. CT或MRI 早期肝大; 晚期左、右叶比例失调，右叶萎缩，左叶增大，肝表面不规则，脾大，
14、腹水,特殊检查,1胃镜检查：可直接观察并确定食管及胃底有无静脉曲张 2腹腔镜检查诊断不明确时，腹腔镜检查有重要价值 3肝活组织检查一秒钟快速穿刺或B超指引下肝穿刺，对肝硬化确定诊断和明确病因有重要价值。 4门静脉测压是评价降门脉压力药物疗效的金标准。 5腹水检查 ：诊断性穿刺,诊断,主要依据：病史 症状体征 肝功能试验 影像学检查 病因诊断 应作病毒性肝炎标志物排除由肝炎引起的肝硬化。 怀疑Wilson病应由眼科检查K-F环，测定血清铜兰蛋白、尿铜、血铜等。 病理诊断：肝活组织检查可明确诊断及病理分类 肝脏储备功能诊断 ：Child-Pugh分级,无特效治疗，采用综合治疗措施 关键在于早期诊断
15、，针对病因加强一般治疗，使病情缓解，延长代偿期；对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功，抢救并发症。 *一般治疗 *药物治疗 *腹水的治疗,治 疗,*门静脉高压的手术治疗 *并发症治疗 *肝移植手术,一、一般治疗 1. 休息 代偿期：宜适当减少活动，可参加轻工作 失代偿期：应卧床休息,治 疗,2. 饮食 * 高热量、高蛋白、富含维生素、易消化、禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物 * 禁用损害肝脏药物、忌酒 * 肝功严重损坏或有肝脑病先兆：应限制或禁蛋白饮食 * 腹水：应少盐或无盐,治 疗,3. 支持治疗 失代偿期: *静脉补充高渗葡萄糖液、Vc、In、Kcl *维持水、电解质平衡 *病情较重者应用复方氨
16、基酸、白蛋白或鲜血,治 疗,二、药物治疗 目前尚无特效药物，可应用维生素和消化酶 水飞蓟素：有保护肝细胞膜的作用，每次2片，一日三次 秋水仙碱：抗炎、抗纤维化，对代偿期肝硬化有一定作用。 用法：1mg/天 一日二次，每周5天 副作用：胃肠道反应、粒细胞减少 中药：以活血化瘀药为主，按病情辨证施治。,治 疗,三、腹水的治疗 1.限制水、钠的摄入 约15%患者通过钠、水摄入的限制，可产生自发性利尿，使腹水减退。腹水消退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。 限钠：给无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐500-800mg (氯化钠1.2-2.0g) 限水：1000ml/天、如有显著低钠血症，则应限制在50
17、0ml以内。,治 疗,2. 利尿剂 主要为螺内酯(安体舒通)和呋塞米(速尿) 联合应用以加强疗效减少副作用 两者比例： 螺内酯：速尿=100mg：40mg 最大剂量： 螺内酯 400mg/天 呋塞米 160mg/天 利尿速度： 每天体重减轻不超过0.5kg,治 疗,3. 放腹水加输注白蛋白 *单纯放腹水只能临时改善症状，2-3天后既恢复原状。 *放腹水+输注白蛋白 *方法：每日或每周3次放腹水,每次放4000ml-6000ml，也可一次放1000ml,同时输注白蛋白40-60g * 。,治 疗,4. 提高血浆胶体渗透压 每周定期少量多次输新鲜血或白蛋白，可改善机体一般状态，改善肝功能，提高血浆
18、胶体渗透压、促进腹水消退* 。,治 疗,5. 腹水浓缩回输 治疗难治性腹水 方法：放腹水 (5000ml-10000ml) 浓缩处理 (500ml) 回输 并发症：发热、感染、电解质紊乱*,治 疗,1. 上消化道出血 * 抢救措施：禁食、止血、输血、抗休克、降低门静脉压力，制酸、监护等。 *预防再出血：定期内镜下套扎术或硬化术。 *长期口服普萘洛尔、单硝酸异山梨醇酯以降低门V 压力。 *,并发症的治疗,2、门静脉高压症和手术治疗 选用分流、断流术和脾切除术，目的是降低门静脉系统压力和消除脾功能亢进。 3、肝移植手术：是对晚期肝硬化等最佳治疗。,并发症的治疗,预后,Child-Pugh分级与预后密切相关，1年的估计生存率Child-Pugh A级95，B级7595，C级为5080。 呕血、黄疸、腹水是预后不利的因素。 肝移植的开展已明显地改变了肝硬化病人的预后。,
