1、1鹿泉区中医院医疗管理质量综合考评细则项 目 质量要求 分值 评分标准 扣分原 因 得分中医非药物疗法采用非药物中医技术占当月住院患者比例 10%以上，有医嘱、记录、登记。 10 查登记本和归档病历，无登记扣 5 分 每降低 1%扣 1 分 医嘱和记录不符一次扣 1 分。中医处方 门诊中医处方书写必须符合处方管理办法 、 中药处方格式及书写规范，合格率达到 96%以上。10 中医处方合格率不达标直接扣 5 分。中医药服务35分 中医门诊人 次 中医门诊人次占总门诊人次比例大于30%。15 中医门诊人次所占比例每降低 1%扣 1 分。业务学习 每月不少于 2 次，有专人管理记录 2 少一次扣 1
2、 分，记录不规范扣 1 分，无学习记录不得分医疗质量检查周记录，对医疗缺陷有分析，有整改，月总结，次月 5 号前上报医务科 3少一次扣 0.5 分，不记录问题扣 0.5 分/次，无分析扣 0.5 分/次，无质量总结扣 2 分会诊记录 科内会诊每周一次，科间会诊有记录 3 少一次扣 1 分，书写不规范扣 1 分，无记录不得分急危重抢救登记 危重患者抢救均应登记 3 少记录 1 次扣 1 分，记录不规范扣 1 分疑难病讨论 每月一次以上，按核心制度要求书写 2 无记录不得分，记录不规范扣 2 分术前讨论 复杂、疑难手术讨论 2 少一次扣 1 分，记录不规范扣 1 分死亡讨论 要求一周内讨论并记录
3、2 无讨论不得分，延迟讨论扣 1 分核心制度落实20分交接班 记录病情和所有应处理事项，双签字。 3 缺失交接记录、无实质内容、无签字各扣 0.5 分/次2运行病历书写1、随机抽检 3-5 份运行住院病历，查限时完成情况及诊断、诊疗计划。2、查科室病历质量管理及质控人员职责是否到位。3、检查治疗方案合理性。4、查完成病历书写各项内容。5、及时开展病案讨论。201、诊断、鉴别诊断不规范，不全面扣 1 分。2、无诊疗计划扣 1 分。3、一份乙级病历扣 5 分。4、一份丙级病历扣 12 分。5、病案甲级率未达标不得分。6、无病案讨论（危重、疑难、死亡）记录不得分。7、未及时记录病历书写内容不得分。8
4、、住院病案未按规定归档不得分。9、不追踪者扣 1 分10、病历未体现临床路径和诊疗方案者扣 1 分。归档病历1、无病及病历，不合格病历不出科。2、重点人员（新进院 危重 疑难 ）重点诊疗。3、反复出现不合格人员连续追踪三月4、患者出院七日未归档者应减少管病人数量5、对中医优势病种临床路径和中医诊疗方案运行情况。1、不按规定时间内完成现运行病历不得分，病历书写不合格不得分。2、重点人员（新住院 危重 疑难）重点诊疗病人不进行病历讨论的不得分。3、反复出现不合格人员连续追踪不到三月的不得分。4、患者出院七日未归档者不得分。5、对中医优势病种临床路径和中医诊疗方案运行不合理的不得分。合理用药 严格按
5、照抗菌药物和中成药临床应用指导原则及我院下发的关于抗菌药物使用管理规定进行考核10 由药剂科集中抽查各科病历各 10 份，考核不合格扣 1 分/份1、业务学习参加率 80%，考试参加率 100%， 成绩平均 80 分以上。1、参加人数少于科室人数 80%扣 1 分，每少 10%扣 1 分；考试平均成绩每降低 5 分扣 1 分。2、每月召开 2 次科务会及科内专题讲座2、查看记录。少一次扣 1 分。业务考核3、参加医院组织的技能考核。53、少参加一次技能考核扣 0.5 分人次31、无投诉、无纠纷 1、一次投诉扣 2 分，有赔偿不得分2、及时按要求上报科内高龄、急、危病人，手术科室落实重大手术上报及术前评估制度。2、一次未及时上报扣 2 分3、主动上报医疗安全（不良）事件 3、出现医疗安全（不良）事件不主动上报扣 2 分/次医疗安全4、落实“危急值”制度104、 “危急值”制度落实不到位扣 1 分/次注：1、运行病历按卫生部、国家中医药管理局 2010 年颁布的病历书写规范及评分标准评比。2、归档病历按照医务科组织的专家组评比结果。3、中医特色非药物治疗检查归档病历。4、医疗安全实行一票否决，因医疗纠纷而出现赔偿额在 10000 元以上者综合考评为 0 分4、每项扣分扣完为止，不倒扣。
