1、十七、医学影像管理与持续改进评 审 标 准 评 价 要 点 责任科室 支撑材料准备4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。【C】1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定,取得放射诊疗许可证。2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。3.X 线摄影、超声检查提供24小时7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。医学影像中心核医学科超声科C1 医院执业执照、辐射安全许可证放射诊疗管理规定大型医用设备许可证放射诊疗许可证，并核对日期C2 医学影像科诊疗项
2、目表C3 医学影像 24 小时排班【B】符合“C”，并1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2.CT 提供247天的急诊检查服务。医学影像中心核医学科超声科B1 有明确的服务项目，有时限规定及公示B2排班表4.17.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，提供诊疗服务满足临床需要。主控：门诊部【A】符合“B”，并1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。计算机中心A1 影像检查
3、统一编码，每一患者一个唯一的编码A2 PACS 系统运行良好具备在线查询离线存储功能A3 医生工作站在线调阅查询 3 年报告【C】1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。人事科C1 科室人员花名册及人员证书复印件C2 执业医师证；相关人员具备大型设备上岗证【B】符合“C”，并根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。人事科B 各专业组设置及划分人员结构、负责人职称证书各专业组人员梯队结构表4.17.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。主控:门诊部 【A】符合“B”，并科主任为副主任医师或以上人员。
4、 人事科 A 科主任任职资格【C】科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。医学影像中心核医学科超声科C 患者突发紧急意外情况抢救预案、紧急抢救药品器材随时处于备用状态【B】符合“C”，并1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。医学影像中心核医学科超声科B1 预案培训记录、CPR 培训记录、应急演练记录B2 向临床科室紧急呼救与支援流程4.17.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。主控:门诊部【A】符合“B”，并1.科室指定专
5、人负责应急管理，有演练 ， 急 救 药 品 器 材 具 有 可 及 性 和 质 量 保证 。2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录医学影像中心核医学科超声科A1 专人负责应急管理、演练、急救药品器材的管理，确保急救药品及器材的完好率；成立抢救应急小组，职责分工明确和讨论。 A2 有紧急意外抢救记录本，有记录和讨论4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。【C】1.建立各项规章制度和技术操作规范。2.有各级各类人员岗位职责。 3.有质量控制指标。医学影像中心超声科C1科室规章制度、技术操
6、作规程C2科室各类人员岗位职责C3科室内部质量控制指标【B】符合“C”，并员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。医学影像中心超声科B规章制度及岗位职责、技术规范培训记录4.17.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。主控:门诊部 【A】符合“B”，并根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。医学影像中心超声科A规章制度、岗位职责和技术操作规范岗位职责能根据国家相关要求及时完善和修订（体现新旧版本）【C】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能
7、符合有关标准与要求。医学影像中心超声科总务科C设备校正及维护记录、设备年度检测报告（设备科）【B】符合“C”，并1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。医学影像中心超声科总务科B1设备定期校正和维护登记本、医疗设备日常保养记录B2设备管理分工落实到人4.17.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。主控：医务科【A】符合“B”，并设备运行完好率在95%以上。医学影像中心超声科总务科A设备完好率统计表【C】采取多种形式，开展图像质量评价活动。医学影像中心超声科C 图像与报告质量评价制度、图像质量
8、评价记录、评价分析、总结及持续改进表【B】符合“C”，并1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。医学影像中心超声科B1 影像科图像质量评价小组名单及职责分工，并同 CB2 科室将图像质量评价的结果纳入科内三级质控考核标准（科内质控记录）并与专业技术人员年度考核相结合的相关资料4.17.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。主控：门诊部【A】符合“B”，并有评价结果分析与持续改进措施，提医学影像中心超声科A 图像与报告质量评价结果分析、存在问题的改进高影像图像质量。 措施、落实情况记录（每月一次）4.17.3 及
9、时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。【C】1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。3.有提供影像报告时限要求。4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。医学影像中心超声科C1 诊断报告书写规范、诊断报告审核制度、诊断报告发放流程C2 书写报告人员均具备执业医师资格证C3 出具影像诊断报告的相关时间规定并上墙公示C4 报告书写落款时间精确到时、分C5 诊断报告审核流程、并有审核医师签名【B】符合“C”，并科室每月对诊断报告质量进行
10、检查，总结分析，落实改进措施。医学影像中心超声科计算机中心 2B 图像与报告质量评价分析总结及持续改进措施4.17.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。主控：门诊部【A】符合“B”，并职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。门诊部质控办A 门诊部督查表、整改通知，科室整改措施及改进清单【C】1.有重点病例随访与反馈相关制度。2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。医学影像中心超声科C1 科室重点病例随访与反馈制度C2 召开疑难病例分析及读片会记录C3 读片会主持人
11、资格【B】符合“C”，并有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。医学影像中心超声科 B 疑难病例会诊记录本、病例随访、反馈的登记本4.17.3.2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。主控：门诊部 【A】符合“B”，并1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。医学影像中心超声科A 月重点病例随访分析评价，存在问题的改进措施、整改落实情况记录、读片会参会人员签到记录4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。【C】1.有放射安全管理相关制
12、度与落实措施。2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。5.医学影像科通过环境评估。医学影像中心PET 中心核医学科 3医务科 4、5C1 放射管理相关制度与落实措施C2 医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施C3 放射废物处理规定（核医学科）C4 放射检查室门口设置电离辐射警告标志C5 医学影像科环境评估报告4.17.4.1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。主控：医务科【B】符合“C”，并1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。
13、2.有放射废物处理登记和监管记录。3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。4.有专人负责安全管理工作。5.有落实相关制度的具体措施。医学影像中心核医学科PET 中心核医学科 2医务科 2，3B1 放射设备、场所检测报告B2 放射废物处理登记和监管记录（核医学科、院感办）B3 医学影像科环境评估报告B4 专人负责安全管理工作B5 落 实 安 全 工 作 具 体 措 施【A】符合“B”，并有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。医 务 科 A 放射安全督导记录、结果分析、总结及持续改进4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工
14、作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。【C】1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。医学影像中心核医学科肿瘤科C1 各检查防护器材与个人防护用品清单C2 质量管理小组对放射防护使用情况检查记录C3 按规定佩戴放射剂量计C4 放射科人员每年体检档案【B】符合“C”，并1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放
15、和监测结果反馈、登记工作。4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。医学影像中心核医学科肿瘤科医务科 2，3B1 检查室门口标识提醒B2 新员工辐射放射及用品使用培训记录B3 专人负责放射剂量计收集、发放、监测结果登记表B4 检测结果记录，对超标的原因进行分析4.17.4.2有受检者和工作人员防护措施。主控：医务科【A】符合“B”，并1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。3.无放射安全（不良）事件。医 务 科A1 具备辐射防护培训合格证A2 员工健康档案A3放射安全（不良）事件报告登记表4.17.4.3制定放射安全事件应急预案并
16、组织演练。主控：医务科【C】1.有放射安全事件应急预案。2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。医学影像中心核医学科肿瘤科C1 放射安全事件应急预案C2 辐射损伤的具体处置流程和规范C3 培训及记录【B】符合“C”，并对于放射安全事件应急预案进行综合演练。医学影像中心核医学科肿瘤科B 放射安全事件演练记录【A】符合“B”，并有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。医学影像中心核医学科肿瘤科A 放射安全事件、辐射损伤总结分析及改进措施4.17.5 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理
17、核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。【C】1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5.有医疗安全（不良）事件报告。6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。质控办门诊部医务科C1 制科室科室质量与安全控制小组成员名单（含质量管理员名单）及职责、分工C2 同 C1C3 科室质量与安全管理工作方案、培训计划及记录、
18、科室确定的质量与安全指标、监测记录，三级质控组织质控标准C4 有关质量控制相关的规章制度，医技护各个岗位的职责、制度、科内技术规范及操作常规C5 医疗安全（不良）事件报告记录本，并有详细记录C6 设立医疗差错记录本，差错防范制度及处置流程【B】符合“C”，并1.开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。2.大型X线设备检查阳性率50%，CT检查阳性率60%。3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。医学影像中心超声科门诊部 2、3B1 科室质量与安全管理记录本、应急演练记录、 图像评价分析及持续改进表（每月一次）B2 大型影像设备检查阳性率统计与分析B3 医学影像诊断与手术后符合率统计与分析4.17.5.1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。主控：门诊部【A】符合“B”，并1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。医学影像中心超声科质控办A1 科室的质量管理记录能反映管理全过程并有持续改进A2科室的质量管理记录能体现出与个人绩效挂钩
