1、姓名:何远大 第 页 住院号：2013007814完 整 住 院 病 历- 1 -姓 名 ： 何 远 大 出 生 地 ： 湖 南 衡 阳 祁 东性 别 ： 男 职 业 ： 务 农年 龄 ： 71岁 入 院 日 期 : 2013-07-29 16:00民 族 ： 汉 族 记 录 日 期 ： 2013-07-29 17:30婚 姻 ： 已 婚 病 史 陈 述 者 ： 病 史 由 患 者 本 人 及 家 属 叙 述主 诉 ： 反 复 咳 嗽 、 气 促 十 余 年 ， 加 重 十 天现 病 史 ： 患 者 于 十 年 前 每 到 春 冬 季 节 及 天 气 变 化 受 凉 后 便 开 始 出 现 咳
2、 嗽 、 咳 痰 、 气 促 、喘 息 不 适 ， 咳 大 量 黄 白 色 粘 痰 ， 剧 烈 咳 嗽 及 活 动 后 胸 闷 、 气 促 加 重 ， 每 次 发 作 时 间 持续 三 个 月 以 上 ， 曾 多 次 入 住 我 院 就 诊 治 疗 （ 具 体 用 药 不 详 ） ， 症 状 好 转 后 出 院 。 近 十天 来 ， 患 者 上 述 症 状 再 次 发 作 ， 呈 进 行 性 加 重 趋 势 ， 无 发 热 、 咯 血 、 呕 吐 、 腹 痛 、 腹泻 等 不 适 ， 今 患 者 及 家 属 为 求 进 一 步 系 统 治 疗 ， 随 来 我 院 住 院 治 疗 。起 病 以
3、来 ， 患 者 精 神 、 食 纳 、 睡 眠 差 ， 大 小 便 正 常 。既 往 史 ： 既 往 体 质 较 差 ， 曾 有 “肛 门 脱 垂 ”病 史 两 年 余 ， 具 体 不 详 。 否 认 “高 血 压 、糖 尿 病 ”病 史 ， 否 认 “肝 炎 、 结 核 “等 传 染 病 史 。 无 手 术 、 外 伤 史 ， 无 输 血 史 ， 无 中 毒 史 ，无 食 物 及 药 物 过 敏 史 ， 预 防 接 种 史 不 详 。系统查询呼吸系统：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年，咳 大 量 黄 白 色 粘 痰 ， 剧 烈 咳 嗽 及 活动 后 胸 闷 、 气 促 加 重 ， 每 次 发
4、作 时 间 持 续 三 个 月 以 上 ， 无明显胸痛。循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发
5、、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。姓名:何远大 第 页 住院号：2013007814完 整 住 院 病 历- 2 -关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。个人 史 ： 生 于 原 籍 ， 未 去 过 外 地 久 居 ， 无 血 吸 虫 疫 水 接 触 史 ， 无 毒 物 接 触 史 ， 生 活起 居 规 律 ， 无 不 良 嗜 好 ， 无 重 大 精 神 创 伤 史 。婚 育 史 ： 适 龄 结 婚 ， 育 有 2子 1女 ， 配 偶 及 子 女 均 体 健
6、 。家 族 史 ： 家 族 成 员 均 体 健 ， 否 认 家 族 遗 传 病 史 及 传 染 病 史 。体 格 检 查T36.5 P92次 /分 R25次 /分 BP120/80mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，慢性面容，查体合作。皮肤黏膜：色泽潮红，弹性减低，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣，眼睑无浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。淋巴结：耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝淋巴结及腹股沟淋巴结未扪及肿大。头部及器官头颅：大小正常，无畸形，无压痛，无肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无浮肿，球结膜无水
7、肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑，眼球无突出，运动自如，双眼瞳孔等大等圆，直径约 3mm,直接间接对光反射灵敏。耳：双耳形态正常，外耳道无脓性分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻：鼻中隔无偏曲，鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口腔：无异味，唇色红润，无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无红肿，无充血，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，无充血，双侧腮腺无肿大。颈部：颈软，颈静脉稍充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，桶状胸，乳房两侧对称，无硬结，肋间隙正常，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛，无皮下捻发感。肺脏视诊：双肺呼吸运动两侧对称，呼
8、吸频率约 25 次/分，节律规整。触诊：两侧呼吸动度均等，语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界右锁骨中线第 6 肋间，左右腋中线第 8 肋间，左右肩胛下角第10 肋间，双肺移动度约 6cm。姓名:何远大 第 页 住院号：2013007814完 整 住 院 病 历- 3 -听诊：双肺呼吸音增粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外 1cm 处，搏动范围直径约1cm，剑突下无异常搏动。触诊：心尖搏动位置同上，无震颤，摩擦感，抬举样搏动。叩诊：心脏相对浊音界如下：右（cm） 肋间 左（cm）2cm 2cm2cm 4cm3cm 6cm/
9、 7.5cm锁骨中线距前正中线 11cm,心界向左下扩大。听诊：心率 P92 次/分，心律齐，无异常心律，各瓣膜区未闻及明显的病理性杂音，无心包摩擦音。血管检查：桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正常，无毛细血管搏动和枪击音。腹部视诊:腹部无膨隆，腹式呼吸，呼吸频率 25 次/分，未见腹壁静脉曲张，未见明显胃肠型及蠕动波。触诊：腹平软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，无包块、肿块，无液波震颤。脏器触诊: 肝脾肋下未触及，双肾未触及，胆囊点无压痛，墨菲征阴性。叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛.听诊：肠鸣音 3-5 次/分，音调适中，无震水音，无血管杂音。肛
10、门及生殖器：无肛裂，痔疮，直肠指检肛门括约肌紧张度减低，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器发育正常,无畸形，无溃疡，阴毛分布正常，尿道无异常分泌物。脊柱四肢：无畸形，活动自如，无压痛，强直，瘫痪，肌肉萎缩，骨折，杵状指，无静脉曲张，关节无红肿，无肿胀。神经系统：生理反射存在，未引出病理反射。实验室器械检查2013-7-29 本院腹部彩超示双肾积水（左轻/右重），建议进一步检查。姓名:何远大 第 页 住院号：2013007814完 整 住 院 病 历- 4 -2013-7-29 本院胸部正侧位片示：双上肺陈旧性肺结核，慢性支气管炎并肺气肿。2010-7-29 本院心电图示：1.窦性心律，偶发室早
11、 2.右房肥大，肺性“P”波。 病史摘要患者何远大，老年男性，71 岁，在家务农。因反 复 咳 嗽 、 气 促 十 余 年 ， 加 重 十 天 由家 属 陪 同 送 入 我 院 我 科 。查体：T 36.5 ， P92 次 /分 ， R25 次 /分 ， BP120/80mmHg，神志清楚，发育正常，营养良好，慢性病容，端坐体位，皮肤、巩膜无黄染，无水肿，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音，心界向左下扩大，心率 P92 次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾未触及，墨菲征阴性，肠鸣音 5-7 次/分，脊柱四肢无畸形，活动自如。辅助检查：腹部彩超示双肾积水（左轻/右重），建议进一步检查；胸部正侧位片示：双上肺陈旧性肺结核，慢性支气管炎并肺气肿；心电图示：1.窦性心律，偶发室早 2.右房肥大，肺性“P”波。初 步 诊 断 :1.慢 支 并 肺 炎 2.阻 塞 性 肺 气 肿 3.肺 源 性 心 脏 病4.肛 门 脱 垂医 师 签 名 ： 唐 曦
