1、xxxx 医 院X 线 /CT 检 查 申 请 单姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000单位： X 线/CT 片号：病历摘要：临床诊断：检查目的：协助诊治 摄片部位：/申请日期：2014-05-17 申请医师：/xxxx 医 院彩 色 多 普 勒 超 声 检 查 申 请 单姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000单位： 住址：病史及体检：临床诊断：检查目的：协助诊治 申请项目：腹部（肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀光、前列腺）心脏、甲状腺、乳腺、胎儿（子宫附件） 、其它：申请日期：2014-05-17 医师申请：/xxxxxx 院
2、心 电 图 检 查 申 请 单姓名 王明 性别 男 年龄 职业 科别 内科 床号 1脉博 血压 mmHg 心率 次/分病历摘要：用药情况：临床诊断：申请医生：王吉刚 日期：2014-05-17心 电 图 报 告住院号：A00000 心电图号：姓名 王明 性别 男 年龄 科别 床号 1心律P P 间 期 秒 房率 次/分 PR 间期 秒R P 间 期 秒 房率 次 /分 QRS 间期 秒心电轴：心电图特征：心电图诊断：报告者： 日期： 年 月 日注意事项：一周内是否服用过以下药品：洋地黄、毒鲁卡因胺、奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、心得安、心得宁、吐根素、钙通道阻滞剂。xxxx 医 院动 态 心 电
3、 图 检 查 申 请 单姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000单位： 病史及体检：临床诊断：检查目的：协助诊治 申请项目：动态心电图申请日期：2014-05-17 申请医师：/xxxx 医 院动 态 血 压 检 查 申 请 单姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000单位： X 线/CT 片号：病史及体检：临床诊断：检查目的：协助诊治 申请项目：动态血压申请日期：2014-05-17 申请医师：/xxxxx 医 院 （/）检 验 费 通 知 单 检 验 报 告 单姓 名：王明 姓 名：王明 性 别：男 检验结果： 检验编号：住院号
4、：A00000 年 龄： 床 号：1床 号：1 住院号：A00000 科 室：内科科 室：内科 临床诊断：检验材料：/ 检验材料：/检验目的：/ 检验目的：/送检日期：2014-05-17 送检日期：2014-05-17（粘贴时请露出上横格）经手人签字：/ 送检医生签名：/ 收到日期： 报告日期： 检验者：xxxx 医 院无 创 伤 脉 硬 化 检 查 申 请 单姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000单位： 病史及体检：临床诊断：检查目的：协助诊治 申请项目：无创动脉硬化检查申请日期：2014-05-17 申请医师：/xxxx 医 院/检 查 申 请 单姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000单位： 病史及体检：临床诊断：检查目的：协助诊治 申请项目：/申请日期：2014-05-17 申请医师：/-xxxx 医 院/检 查 申 请 单姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000单位： 病史及体检：临床诊断：检查目的：协助诊治 申请项目：/申请日期：2014-05-17 申请医师：/
