1、PCI 术后出血并发症的管理2012-09-28 17:01 阅读：675 来源：爱爱医责任编辑：潘乐乐导读 抗栓治疗是急性冠脉综合征治疗的主要治疗手段，抗凝、抗血小板均会引起出血并发症。数据显示近 20 年抗栓治疗虽然降低心血管再发事件和治疗期间的总体死亡率，但出血发生率却随之增加。由于PCI 术后出血事件对 PCI 患者的预后有着重要的不良影响，因此，应该把出抗栓治疗是急性冠脉综合征治疗的主要治疗手段，抗凝、抗血小板均会引起出血并发症。数据显示近 20 年抗栓治疗虽然降低心血管再发事件和治疗期间的总体死亡率，但出血发生率却随之增加。由于 PCI 术后出血事件对 PCI 患者的预后有着重要的
2、不良影响，因此，应该把出血风险的评估作为治疗决策过程中的重要组成部分。本文就 PCI 术后的常见出血并发症的治疗和预防做一简要探讨。一、上消化道出血的治疗与预防1、抗血小板药物致消化道出血的机制1.1 阿司匹林对胃肠道损害的机制阿司匹林可直接对消化道粘膜产生刺激，作用于胃粘膜的磷脂层，破坏胃粘膜的疏水保护屏障；还可在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而在局部损伤胃粘膜或肠粘膜屏障。1.2 氯吡格雷对胃肠道损害的机制氯吡格雷是二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，在抑制血小板激活的同时，也抑制血小板释放血管生长因子，因而不利于血管新生。多数观点认为，氯吡格雷能减缓内皮细胞增殖，延缓胃肠道溃疡愈
3、合。2、 PCI 术后合并消化道出血的治疗2.1 合理停用抗凝、抗血小板药物对于发生消化道出血的 PCI 术后患者，停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物是合理的。但是对于支架植入术后的患者，贸然中断抗血小板药物治疗是危险的。根据 Rocka1l 评分（详见表 1）调整抗血小板治疗，积分4，中断抗血小板治疗的死亡风险大于上消化道出血，继续双重抗血小板治疗；积分5，继续口服氯吡格雷，停用阿司匹林48 h 再评估，同时静脉给予 PPI 治疗，2 周内加用阿司匹林治疗；持续出血者应停用所有抗血小板药，每天评估出血状态，12 周内加用氯吡格雷。2.2 保护胃粘膜，合理使用质子泵抑制剂PPI 是一种前体药
4、，在胃内酸性环境中经非酶性转化为活性衍生物，抑制 H+-K+-ATP酶而导致胃酸分泌减少，提高胃内 PH 值，使胃蛋白酶活性大为降低或失活，从而防止胃、十二指肠粘膜出血灶所形成的血凝块被消化，达到促进溃疡部位的肉芽组织生成的目的。从目前证据来说，接受氯吡格雷治疗且须同时抑酸干预的患者，应尽量避免联合除泮托拉唑以外的 PPI，以减少心血管事件的发生。2.3 内镜评估及治疗对于 PCI 术后合并消化道出血患者，进行内镜检查的必要性和时机也存在着争议。目前证据认为，对于 PCI 术后合并消化道出血的患者，是否进行内镜检查需要根据患者的全身状况来决定，对于全身状况较好的患者应该进行内镜检查以助于明确病因和指导治疗。2.4 输血治疗对于 PCI 术后合并上消化道出血的患者，输血的疗效和安全性一直存在争议。在纠正贫血和血流动力学障碍时可能需要输血，但红细胞变性、血红蛋白释放氧减少以及炎性介质的增加都可能影响输血的安全性。因此，如果血流动力学稳定，应避免输血；如果红细胞压积24、血红蛋白8g/L，则应给予输血。因此在 ACS 合并消化道出血病人中应当根据病人具体临床情况，权衡利弊，谨慎决定是否予以输血治疗。
